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咳嗽、咯痰2个月余

w*********8其他医务者

更新时间:2014-06-03 10:35

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病例摘要

【基本信息】男,76岁

【病案介绍】

主诉

T36.7℃BP95/55mmHg.神志清,高枕卧位,全身浅表淋巴结未及肿大,颈静脉充盈,肝颈回流征(-),双下肺叩诊浊音,呼吸音减低,未闻及干、湿啰音。心界略向左扩大,心律80次/分,心音低钝,房颤律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,无移动性浊音,剑突下见一长约15cm手术疤痕。双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规WBC4.5×109/L,中性62.2%,血红蛋白127g/L,Plt194×109/L,粪便、尿常规(-)。血生化:总蛋白50.0g/L白蛋白31.8g/L球蛋白18.2g/L,尿素氮(BUN)8.8mmol/L,转氨酶、胆红素、肌酐正常。血沉(ESR)36mm/第1h末。免疫学检查IgG3.98g/L(正常值7.0——16.0g/L),IgA0.275g/L(0.7——4.0g/L),IgM0.18g/L(0.4——2.3g/L),补体C30.844(0.9——1.8)、C40.184(0.1——0.4)。蛋白电泳:α13.7%(1.2%——3.5%),α214.7%(6.2%——13.1%),β12.1%(7.2%——13.8%),γ9.4%(11.2%——21.4%)。多次胸腔积液检查常规及生化为漏出液,腺苷脱氨酶(ADA)正常,细菌培养(-),抗酸染色(-),找肿瘤细胞(-)。血清抗核抗体(ANA)、抗可溶性核抗体(ENA)均阴性,甲功及肿瘤相关标记物检查无明显异常。自身抗体及IgE检查无异常。血结核杆菌抗体(TB-Ab)阴性,结核菌纯蛋白衍生物(PPD)5U皮试阴性。多次痰培养及痰涂片找抗酸杆菌均为阴性。血浆钠尿肽(BNP)14778pg/ml(

现病史

T36.7℃BP95/55mmHg.神志清,高枕卧位,全身浅表淋巴结未及肿大,颈静脉充盈,肝颈回流征(-),双下肺叩诊浊音,呼吸音减低,未闻及干、湿啰音。心界略向左扩大,心律80次/分,心音低钝,房颤律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,无移动性浊音,剑突下见一长约15cm手术疤痕。双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规WBC4.5×109/L,中性62.2%,血红蛋白127g/L,Plt194×109/L,粪便、尿常规(-)。血生化:总蛋白50.0g/L白蛋白31.8g/L球蛋白18.2g/L,尿素氮(BUN)8.8mmol/L,转氨酶、胆红素、肌酐正常。血沉(ESR)36mm/第1h末。免疫学检查IgG3.98g/L(正常值7.0——16.0g/L),IgA0.275g/L(0.7——4.0g/L),IgM0.18g/L(0.4——2.3g/L),补体C30.844(0.9——1.8)、C40.184(0.1——0.4)。蛋白电泳:α13.7%(1.2%——3.5%),α214.7%(6.2%——13.1%),β12.1%(7.2%——13.8%),γ9.4%(11.2%——21.4%)。多次胸腔积液检查常规及生化为漏出液,腺苷脱氨酶(ADA)正常,细菌培养(-),抗酸染色(-),找肿瘤细胞(-)。血清抗核抗体(ANA)、抗可溶性核抗体(ENA)均阴性,甲功及肿瘤相关标记物检查无明显异常。自身抗体及IgE检查无异常。血结核杆菌抗体(TB-Ab)阴性,结核菌纯蛋白衍生物(PPD)5U皮试阴性。多次痰培养及痰涂片找抗酸杆菌均为阴性。血浆钠尿肽(BNP)14778pg/ml(

查体

BP135/75mmHg,P80次/分,双肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,双下肢不肿。本例老年男性患者,临床上以咳嗽、咯痰、发热起病,伴有乏力、体重减轻等消耗性症状。实验室检查发现有血沉增快,PPD可疑强阳性;胸部CT为弥漫性结节。需高度怀疑粟粒性结核以及恶性肿瘤多发转移。
血常规:白细胞7.73×109/L,血红蛋白128g/L,血小板248×109/L;肝功能:总蛋白88g/L,白蛋白30g/L,总胆红素28.4μmol/L,直接胆红素11.6μmol/L,前白蛋白73mg/L;血沉:96mm/1h.尿常规:蛋白微量,未见红白细胞。T/F前列腺特异抗原(PSA)、甲胎蛋白(AFP)未见明显异常;C反应蛋白(CRP)79.8mg/L;Ig定量:IgG31.5g/L,IgA7.93g/L;蛋白电泳:Alb34.2%,α15.4%,β13.9%,β28.3%,γ38%.多次痰抗酸染色阴性;尿抗酸染色阴性。PET示:双肺弥漫分布代谢增高结节,呈不均匀小结节状,标准摄取值(SUV)约1.5——3.7,以双上肺为著;右骶髂关节和左坐骨区见异常代谢增高灶,左腋下、两侧颌后和后颈部淋巴结代谢增高,大小约0.8——1.2cm,SUV约1.1——3.6;肝脾普遍代谢增高,前列腺(偏左)见一异常代谢增高灶,大小约2.5cm,SUV约4.4.骨γ显像:右骶髂关节异常所见,恶性病变可能性大。前列腺B超:未见明显异常。胸部CT示两肺弥漫结节网格影,以上肺为重,首先考虑肿瘤肺内转移,TB待除外;纵膈内肿大淋巴结影,大小未见明显变化;右上肺钙化条索影,及左上肺点状钙化,纵膈内血管、淋巴结钙化同前。腹盆腔CT:左肾囊肿;腰椎、骶髂关节CT:L4/5椎间盘突出,右骶髂关节骨破坏。头颅增强MRI:脑内广泛分布异常强化结节,伴周围水肿;老年性脑改变。综上各项检查所见,诊断考虑患者肿瘤转移可能性大,结核不除外。因此给予异烟肼、乙胺丁醇、阿米卡星抗结核治疗,并加强保肝、支持治疗。经上述处理后患者体温逐渐降至正常,复查血沉较前无明显变化。患者PET显示存在全身多发代谢增高区,但由于PET阳性预测值低,PET提示高代谢活性病灶而最终确诊为感染性、炎性或肉芽肿性疾病者并不少见。因此患者入院后即给予抗结核治疗,随后体温降至正常,但血沉无明显变化,并且多次痰检未找到结核杆菌。目前在无结核杆菌感染的确切证据,同时抗结核效果不理想情况下,考虑寻找病理学标本。PET提示患者有全身多发代谢增高区,尤其有前列腺区代谢增高灶,高度怀疑前列腺肿瘤全身多发转移。患者血PSA不高不支持前列腺肿瘤,但有学者指出有高达21%的前列腺癌患者血清PSA不高,因此血PSA正常不能排除前列腺癌,下一步可行前列腺穿刺活检。行前列腺穿刺活检。病理提示少许前列腺组织显慢性炎,部分有坏死及肉芽肿形成。免疫组化:PSA(+),P63(+),CK34βE(+),P504(-)。前列腺穿刺活检病理结果无阳性发现。使诊断与治疗再次陷入迷茫状态。下一步可以选择的检查包括有支气管检查,可经支气管镜活检,并作肺泡灌洗;CT引导下肺穿刺活检以及CT引导下骶髂关节穿刺活检。但患者一般情况差,耐受支气管镜可能存在一定风险,同时若确实为转移癌支气管镜灌洗、活检阳性率低。骶髂关节活检相对安全,但考虑不论结核或肿瘤累及关节均造成坏死,可能活检无特殊发现。肺活检虽然存在造成气胸以及术后咯血风险,但考虑其对于明确诊断意义重大,并且若出现气胸也可在CT下及时发现,因此首选肺活检。CT引导下行肺穿刺活检,病理回报:少许肺组织显慢性炎,肺泡间隔增宽,肺泡上皮轻度增生,另见片状凝固样坏死及上皮样细胞,符合结核。特染:抗酸染色找到抗酸杆菌。AB/PAS(-);六胺银(-)。腰穿,脑脊液透明清亮,压力165mmH2O,脑脊液常规:细胞总数4个/mm3;脑脊液生化:蛋白0.4g/L,葡萄糖3.4mmol/L,氯124mmol/L;脑脊液抗酸染色阴性。

辅助检查

T36.7℃BP95/55mmHg.神志清,高枕卧位,全身浅表淋巴结未及肿大,颈静脉充盈,肝颈回流征(-),双下肺叩诊浊音,呼吸音减低,未闻及干、湿啰音。心界略向左扩大,心律80次/分,心音低钝,房颤律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,无移动性浊音,剑突下见一长约15cm手术疤痕。双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规WBC4.5×109/L,中性62.2%,血红蛋白127g/L,Plt194×109/L,粪便、尿常规(-)。血生化:总蛋白50.0g/L白蛋白31.8g/L球蛋白18.2g/L,尿素氮(BUN)8.8mmol/L,转氨酶、胆红素、肌酐正常。血沉(ESR)36mm/第1h末。免疫学检查IgG3.98g/L(正常值7.0——16.0g/L),IgA0.275g/L(0.7——4.0g/L),IgM0.18g/L(0.4——2.3g/L),补体C30.844(0.9——1.8)、C40.184(0.1——0.4)。蛋白电泳:α13.7%(1.2%——3.5%),α214.7%(6.2%——13.1%),β12.1%(7.2%——13.8%),γ9.4%(11.2%——21.4%)。多次胸腔积液检查常规及生化为漏出液,腺苷脱氨酶(ADA)正常,细菌培养(-),抗酸染色(-),找肿瘤细胞(-)。血清抗核抗体(ANA)、抗可溶性核抗体(ENA)均阴性,甲功及肿瘤相关标记物检查无明显异常。自身抗体及IgE检查无异常。血结核杆菌抗体(TB-Ab)阴性,结核菌纯蛋白衍生物(PPD)5U皮试阴性。多次痰培养及痰涂片找抗酸杆菌均为阴性。血浆钠尿肽(BNP)14778pg/ml(

【诊治过程】

诊治经过

BP135/75mmHg,P80次/分,双肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,双下肢不肿。本例老年男性患者,临床上以咳嗽、咯痰、发热起病,伴有乏力、体重减轻等消耗性症状。实验室检查发现有血沉增快,PPD可疑强阳性;胸部CT为弥漫性结节。需高度怀疑粟粒性结核以及恶性肿瘤多发转移。
血常规:白细胞7.73×109/L,血红蛋白128g/L,血小板248×109/L;肝功能:总蛋白88g/L,白蛋白30g/L,总胆红素28.4μmol/L,直接胆红素11.6μmol/L,前白蛋白73mg/L;血沉:96mm/1h.尿常规:蛋白微量,未见红白细胞。T/F前列腺特异抗原(PSA)、甲胎蛋白(AFP)未见明显异常;C反应蛋白(CRP)79.8mg/L;Ig定量:IgG31.5g/L,IgA7.93g/L;蛋白电泳:Alb34.2%,α15.4%,β13.9%,β28.3%,γ38%.多次痰抗酸染色阴性;尿抗酸染色阴性。PET示:双肺弥漫分布代谢增高结节,呈不均匀小结节状,标准摄取值(SUV)约1.5——3.7,以双上肺为著;右骶髂关节和左坐骨区见异常代谢增高灶,左腋下、两侧颌后和后颈部淋巴结代谢增高,大小约0.8——1.2cm,SUV约1.1——3.6;肝脾普遍代谢增高,前列腺(偏左)见一异常代谢增高灶,大小约2.5cm,SUV约4.4.骨γ显像:右骶髂关节异常所见,恶性病变可能性大。前列腺B超:未见明显异常。胸部CT示两肺弥漫结节网格影,以上肺为重,首先考虑肿瘤肺内转移,TB待除外;纵膈内肿大淋巴结影,大小未见明显变化;右上肺钙化条索影,及左上肺点状钙化,纵膈内血管、淋巴结钙化同前。腹盆腔CT:左肾囊肿;腰椎、骶髂关节CT:L4/5椎间盘突出,右骶髂关节骨破坏。头颅增强MRI:脑内广泛分布异常强化结节,伴周围水肿;老年性脑改变。综上各项检查所见,诊断考虑患者肿瘤转移可能性大,结核不除外。因此给予异烟肼、乙胺丁醇、阿米卡星抗结核治疗,并加强保肝、支持治疗。经上述处理后患者体温逐渐降至正常,复查血沉较前无明显变化。患者PET显示存在全身多发代谢增高区,但由于PET阳性预测值低,PET提示高代谢活性病灶而最终确诊为感染性、炎性或肉芽肿性疾病者并不少见。因此患者入院后即给予抗结核治疗,随后体温降至正常,但血沉无明显变化,并且多次痰检未找到结核杆菌。目前在无结核杆菌感染的确切证据,同时抗结核效果不理想情况下,考虑寻找病理学标本。PET提示患者有全身多发代谢增高区,尤其有前列腺区代谢增高灶,高度怀疑前列腺肿瘤全身多发转移。患者血PSA不高不支持前列腺肿瘤,但有学者指出有高达21%的前列腺癌患者血清PSA不高,因此血PSA正常不能排除前列腺癌,下一步可行前列腺穿刺活检。行前列腺穿刺活检。病理提示少许前列腺组织显慢性炎,部分有坏死及肉芽肿形成。免疫组化:PSA(+),P63(+),CK34βE(+),P504(-)。前列腺穿刺活检病理结果无阳性发现。使诊断与治疗再次陷入迷茫状态。下一步可以选择的检查包括有支气管检查,可经支气管镜活检,并作肺泡灌洗;CT引导下肺穿刺活检以及CT引导下骶髂关节穿刺活检。但患者一般情况差,耐受支气管镜可能存在一定风险,同时若确实为转移癌支气管镜灌洗、活检阳性率低。骶髂关节活检相对安全,但考虑不论结核或肿瘤累及关节均造成坏死,可能活检无特殊发现。肺活检虽然存在造成气胸以及术后咯血风险,但考虑其对于明确诊断意义重大,并且若出现气胸也可在CT下及时发现,因此首选肺活检。CT引导下行肺穿刺活检,病理回报:少许肺组织显慢性炎,肺泡间隔增宽,肺泡上皮轻度增生,另见片状凝固样坏死及上皮样细胞,符合结核。特染:抗酸染色找到抗酸杆菌。AB/PAS(-);六胺银(-)。腰穿,脑脊液透明清亮,压力165mmH2O,脑脊液常规:细胞总数4个/mm3;脑脊液生化:蛋白0.4g/L,葡萄糖3.4mmol/L,氯124mmol/L;脑脊液抗酸染色阴性。

【其他】


T36.7℃BP95/55mmHg.神志清,高枕卧位,全身浅表淋巴结未及肿大,颈静脉充盈,肝颈回流征(-),双下肺叩诊浊音,呼吸音减低,未闻及干、湿啰音。心界略向左扩大,心律80次/分,心音低钝,房颤律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,无移动性浊音,剑突下见一长约15cm手术疤痕。双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规WBC4.5×109/L,中性62.2%,血红蛋白127g/L,Plt194×109/L,粪便、尿常规(-)。血生化:总蛋白50.0g/L白蛋白31.8g/L球蛋白18.2g/L,尿素氮(BUN)8.8mmol/L,转氨酶、胆红素、肌酐正常。血沉(ESR)36mm/第1h末。免疫学检查IgG3.98g/L(正常值7.0——16.0g/L),IgA0.275g/L(0.7——4.0g/L),IgM0.18g/L(0.4——2.3g/L),补体C30.844(0.9——1.8)、C40.184(0.1——0.4)。蛋白电泳:α13.7%(1.2%——3.5%),α214.7%(6.2%——13.1%),β12.1%(7.2%——13.8%),γ9.4%(11.2%——21.4%)。多次胸腔积液检查常规及生化为漏出液,腺苷脱氨酶(ADA)正常,细菌培养(-),抗酸染色(-),找肿瘤细胞(-)。血清抗核抗体(ANA)、抗可溶性核抗体(ENA)均阴性,甲功及肿瘤相关标记物检查无明显异常。自身抗体及IgE检查无异常。血结核杆菌抗体(TB-Ab)阴性,结核菌纯蛋白衍生物(PPD)5U皮试阴性。多次痰培养及痰涂片找抗酸杆菌均为阴性。血浆钠尿肽(BNP)14778pg/ml(

病例来源:爱爱医

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小****医 持之以恒LV5

谢谢分享,很不错的病例