主诉

患者男性，80岁
患者女性，57岁
患者女性，26岁

既往史

既往有2型糖尿病、房颤、冠心病、高脂血症病史。
既往有2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高脂血症病史。治疗方案：甲钴胺500μg、每日3次，营养神经；胰激肽原酶120U、每日3次，扩张微循环，吉非贝齐0.6mg、每日3次，用于降脂；格列吡嗪10mg、每日1次，控制血糖。患者为筛查并发症入院治疗。入院后改予瑞格列奈1mg、每日3次，甘精胰岛素10U/d以控制血糖，但血糖时有波动。
既往有2型糖尿病史2个月。治疗方案：使用那格列奈120mg、每日3次及二甲双胍0.25g、每日3次，控制血糖，但仍感口干，饮水量较多。因患者体型偏胖，加用二甲双胍0.5g每日3次，增加胰岛素敏感性。后因患者诉鼻塞，为明确其是否患有鼻窦炎，拟行副鼻窦增强CT扫描。

诊治经过

胰岛素泵皮下注射以控制血糖，阿司匹林100mg、每日1次，抑制血小板聚集；盐酸胺碘酮0.2mg、每日2次，改善心律；单硝酸异山梨酯30mg、每日1次，扩张冠状动脉；阿托伐他汀钙10mg、每日1次，用于调脂；甲钴胺500μg、每日3次，营养神经等。

【病例1】
【分析】 ①该患者同时使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀属于亲脂性他汀药物，主要在肝脏经细胞色素P4503A4代谢，当其与胺碘酮（CYP3A4抑制剂）合用时，可能导致血浆药物浓度升高，增加药物不良反应（ADR）发生风险；②普伐他汀是亲水性他汀类药物，可经肝、肾双通道代谢，不主要依靠细胞色素P450同工酶分解代谢，极少引起药物在体内的蓄积，故用普伐他汀代替阿托伐他汀，可减少ADR发生率。
曾有体外研究结果显示，瑞格列奈主要由CYP3A4P450诱导剂代谢，而吉非贝齐是一种CYP2C8抑制剂，若其与瑞格列奈同服，可能使血液中瑞格列奈曲线下面积（AUC）增加8.1倍，血药浓度峰值（Cmax）增加2.4倍，生物半衰期从1.3小时延长到3.7小时，服药7小时后，瑞格列奈血浆浓度增加28.6倍。而该患者同时服用瑞格列奈和吉非贝齐，可能使瑞格列奈血浆浓度升高，易引发低血糖。
二甲双胍经口服进入人体后，很少与血浆蛋白结合，不经肝脏代谢，以原型经尿排出，主要经肾小管分泌。而含碘造影剂通过肾脏排泄，其与二甲双胍合用可导致患者发生乳酸酸中毒和急性肾衰竭。因此，应在注射这类造影剂前72小时停用二甲双胍。 患者接受造影检查的前3天停用二甲双胍。在造影检查后，患者继续使用二甲双胍、胰岛素降糖。在接受检查过程中，患者的血糖控制平稳。
【药师建议】 调脂药改为普伐他汀20mg、每晚1次。应用此方案2周后，患者血脂控制较好，未诉特殊不适。
将降血糖治疗方案改为阿卡波糖50mg、每日3次+甘精胰岛素10U/d，用此方案并调整胰岛素用量2周后，患者血脂、血糖控制较好，好转出院。
【病例2】
【病例3】