主诉

因“发现右乳肿物1年余，肿物增大伴皮肤红肿1月余”入院。

既往史

病史患者1年余前发现右乳肿物，直径约1cm，伴有轻度压痛，未予特殊诊治。近1月余肿物增大，直径达2cm，伴有表面皮肤红肿。既往史5年前诊断为前列腺癌，给予内分泌治疗控制病情：亮丙瑞林（黄体生成素释放激素类似物）3.75mgihQ4w，1年前间断加用比卡鲁胺（雄激素拮抗剂）50mgpoQd。

查体

监测血清前列腺特异性抗原（PSA），其水平维持在4ng/ml以下。查体右乳**下肿物，直径2cm，质硬，边界不清，有轻度压痛，与胸肌无明显粘连。肿物表面皮肤红肿，范围1.5cm，**内陷、粘连（图1）。左乳未见异常。实验室检查无特殊异常结果。乳腺彩超右乳乳晕内探及1低回声结节，直径约2.0cm×1.5cm，形状不规则，边界不清，无完整包膜。结果提示：右乳低回声，恶性可能性大，乳腺影响报告和数据系统（BI-RADS）5级（图2）。其他检查前列腺磁共振成像（MRI）：①前列腺增生；②右侧边缘叶信号弥漫减低，右侧边缘叶及前列腺中央叶右侧弥漫加权成像（DWI）高信号。血清PSA3.53ng/ml。

鉴别诊断

术前诊断右乳肿物，乳腺癌可能性大。

诊治经过

【手术治疗】
手术取小横梭形切口，完整切除肿物及部分周围正常组织（含**乳晕及部分皮肤），标本直径5cm，剖面可见肿物直径2cm，浸润性生长，侵犯**乳晕。冰冻快速病理结果回报“右乳浸润性癌”。遂行右乳癌改良根治术。
【术后病理】
（右侧**下）乳腺浸润性小叶癌，部分呈导管癌表现，2.0cm×1.8cm，可见灶状坏死。免疫组化染色结果：雌激素受体（ER）（90%+++），孕激素受体（PR）（90%+++），cerbB-2(-)，CK5/6（-），34βE12（+），p53（灶+），top-2（10%+)，p63（-），表皮生长因子受体（EGFR）（-），Ki-67（20%+）。腋窝淋巴结未见癌转移（0/17）。术后诊断右乳癌，ⅢB期（T4N0M0）术后治疗肿瘤分期为局部进展期乳腺癌，ER、PR阳性，内分泌反应性肿瘤。患者年龄较大，基础疾病较多，化疗获益不明确，故术后仅给予内分泌治疗：他莫昔芬10mgpoBid。同时继续给予黄体生成素释放激素类似物及抗雄激素治疗。

【病例分析】
危险因素回顾性研究资料表明，男性乳腺癌的危险因素有：年龄大于60岁，乳腺癌家族史，男性乳腺发育病史，BRCA1、2基因突变，胸部放射线暴露，酒精，雌激素水平升高（肝脏疾病、雌激素治疗、肥胖），雄激素水平下降（克氏综合征、睾丸功能降低或丧失、特殊职业如高温等）。文献报告，在男性乳腺癌患者中10%有乳腺癌家族史（含女性亲属），35%有男性乳腺发育症病史，4%～15%有BRCA1或BRCA2基因突变。病理表现男性乳腺癌病理形态以非特殊型浸润癌多见，占82.0%～86.5%，正常男性乳腺缺乏小叶组织，因此以浸润性导管癌多见，少数为浸润性小叶癌，可能与雌激素水平增高**小叶发育有关。临床表现男性乳腺癌多发生于**乳晕下方的乳腺中央区，临床表现与女性乳腺癌类似，主要症状为**无痛性肿物，可伴有**溢液，也有少数患者仅以**溢液为首发症状。晚期出现**内陷，皮肤红肿、破溃，与胸肌粘连等症状。男性**组织较少，因此肿物可早期侵犯皮肤和胸大肌，分期往往较女性患者晚。查体较容易触及**质硬肿物，活动度较差。治疗男性乳腺癌发病率低，容易被忽视，及早诊断和治疗是改善预后的重要手段。男性乳腺癌多为大导管病变，容易直接侵犯**乳晕，手术治疗需要切除**乳晕复合体，改良根治术为男性乳腺癌的标准术式，如肿瘤侵犯胸肌需行乳癌根治术。淋巴结阳性或胸大肌受侵者术后须行局部放疗。目前对于男性乳腺癌的系统治疗尚无统一规范，通常遵循女性乳腺癌的治疗原则和方案。两项小样本回顾性研究结果提示，男性乳腺癌术后辅助化疗可提高生存率，化疗方案遵循女性乳腺癌辅助化疗方案。80%～90%男性乳腺癌为受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可选择抗雌激素治疗如他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。药物或手术去势也有一定的效果。HER2阳性患者亦可选择曲妥珠单抗靶向治疗。对于老年患者，尤其是伴有其他疾病的患者应该注意个体化治疗。
【讨论】
男性乳腺癌较为少见，其发病率仅为女性患者的1%左右。男性**肿块多数为男性乳腺发育症，表现为单侧或双侧**肿块，可伴有疼痛，多见于青春期及老年男性。服用激素类药物及影响激素代谢的药物、内分泌疾病及肝硬化等也可引起男性乳腺发育。该患者为老年男性，无长期服用相关药物及肝硬化等病史，出现**肿块1年余，肿块逐渐增大同时伴有典型的恶性肿瘤体征及影像学表现，不符合男性乳腺发育诊断。患者患前列腺癌5年，接受了内分泌治疗，未接受根治性手术，有出现转移性肿瘤可能，但乳腺转移性肿瘤极为罕见，且其影像学表现不符合转移性肿瘤的特点。因此，诊断首先考虑乳腺原发恶性肿瘤。患者因前列腺癌应用黄体生成素释放激素类似物治疗5年，并接受了长时间的内分泌治疗，抑制了雄激素水平，导致雌激素水平相对升高，这可能是其发病诱因之一。黄体生成素释放激素类似物通过抑制脑垂体生成促黄体生成素，从而抑制男性患者睾酮和女性患者雌二醇的生成。1年前患者因血清PSA升高而加用雄激素竞争性拮抗剂治疗。雄激素在芳香化酶的作用下能够转化为雌激素，同时抗雄激素治疗也有抑制雄激素的作用，使雌激素的作用更加明显。在乳腺癌内分泌治疗药物中，芳香化酶抑制剂对于绝经后女性患者较他莫昔芬更有优势。但是该患者同时患有前列腺癌和乳腺癌两种相互拮抗的激素依赖性肿瘤，需要同时抑制雄激素水平和雌激素水平。考虑使用芳香化酶抑制剂可能导致雄激素升高，因此选择黄体生成素释放激素类似物联合抗雄激素治疗及抗雌激素治疗。