主诉

84岁的日本男性
出现冷汗和震颤

现病史

临床检查未见明显异常。其血糖值较低（3.1mmol/L）。患者未在服用任何药物治疗。血小板计数（285×10^9^/L）和HbA1c（5.0%）均正常。患者于症状缓解后出院。1个月后随访发现其血小板计数降至56×10^9^/L，而HbA1c水平升高。尽管采用了数种降糖药物治疗，包括阿卡波糖、吡格列酮和二甲双胍，但在距首次就诊9个月后，其HbA1c水平仍升高至9.0%，且频繁出现低血糖发作。未检测到抗胰岛素抗体，但抗胰岛素受体抗体阳性。患者的血清样本经1∶4稀释后，对125I标记的胰岛素与IM-9细胞上的胰岛素受体的结合可抑制达69.1%.空腹血浆胰岛素水平非常高（137.9mU/L），这提示存在严重的胰岛素抵抗。

【诊断过程】 B型胰岛素抵抗综合征。与此同时，血小板减少症也出现加重，血小板计数降至10×10^9^/L.同时还检测到了抗血小板抗体（PAIgG；302fg/血小板）.白细胞、红细胞、炎性标记物和补体测定结果都在正常范围内。骨髓穿刺检查未发现巨核细胞再生不良的证据。也没有证据提示胶原病。CT检查未发现胰腺肿瘤、肝硬化或脾肿大。基于上述检查结果，诊断为免疫性血小板减少性紫癜（ITP）。14C尿素呼气试验发现存在幽门螺杆菌感染，给予根除治疗（阿莫西林、兰索拉唑和克拉霉素）7d.根除幽门螺杆菌（呼气试验证实）后血小板计数升高，HbA1c下降。幽门螺杆菌根除6个月后抗PAIgG下降（80fg/血小板），抗胰岛素受体抗体测定结果为阴性，HbA1c恢复正常，未再出现低血糖发作。值得注意的是，空腹血浆胰岛素水平降至10.1mU/L，说明胰岛素抵抗显著改善。2009年2月末次随访时该患者未服用降糖药物；抗胰岛素受体抗体仍为阴性，HbA1c水平正常（4.8%）。该患者未再出现任何新的低血糖症状。
【诊断要点】 B型胰岛素抵抗综合征是糖尿病合并严重胰岛素抵抗的一种罕见病因，是多克隆IgG抗体作用于胰岛素受体而导致的。这些抗体阻断胰岛素与受体的结合，引起血糖升高。但奇怪的是这一疾病常出现低血糖，尤其是在空腹情况下。B型胰岛素抵抗综合征常与其他自身免疫性疾病合并存在1.
【病例分析】 本例患者的临床病程强烈提示B型胰岛素抵抗综合征与ITP为同时发生，在采用了目前ITP治疗中所推荐的幽门螺杆菌根除治疗2后，均得到改善。本病例中，根除幽门螺杆菌同时还使得B型胰岛素抵抗综合征得以缓解。越来越多的证据表明幽门螺杆菌感染直接参与调节宿主的免疫反应3.此外，有报道指出根除幽门螺杆菌可改善某些免疫性疾病，包括抗磷脂抗体综合征和类风湿关节炎[4-5].本病例提示，B型胰岛素抵抗综合征具有与幽门螺杆菌相关的潜在病理机制。目前对于B型胰岛素抵抗综合征尚缺乏明确有效的治疗方法。的确，该患者的糖尿病很难治疗，因为同时还存在偶发的低血糖现象；而在根除幽门螺杆菌后不再需要降糖治疗。对于B型胰岛素抵抗综合征的患者而言，应检测是否有幽门螺杆菌感染，如果存在则应考虑进行治疗。