主诉

患儿，男，出生19天

现病史

主因“间断腹泻17天”入院。患儿于生后2天排黄绿色胶冻样稀便，伴有少量血丝，10～18次/日；无发热、呕吐、抽搐。外院诊断为肠炎，抗感染治疗5天后好转。入院前6天患儿再次排黄绿色、有少量血丝的脓性稀便，遂以“腹泻待查”收入我院。

查体

生命体征平稳，精神反应好，无脱水貌，面部少许湿疹及出血点，胸部有1cm×1cm的暗红色瘀斑。心肺腹及神经系统查体无异常。
入院后反复查血常规WBC(13～24.8)×109/L，N48%～64%，Hb139～163g/L，PLT(16～62)×109/L；末梢血涂片血小板偶见，形态未见明显异常。便常规WBC20～25个/HP，RBC6～8个/HP；便培养(2次)肠球菌；血培养无菌生长。Ig系列IgA、IgG、IgM均正常；CD系列CD3正常，CD452%(正常值27%～51%)，CD812%(15%～44%)。尿筛查阴性。骨髓片示骨髓增生活跃，粒系各阶段细胞百分比减低，成熟红细胞轻度中空，有变形，淋系可见幼淋2%，单核系成熟单核细胞百分比增高，形态未见异常，偶见巨核细胞，血小板散在。(见图)治疗经过：入院后给予头孢他定静点，多粘菌素E口服抗感染，及思密达等止泻，效果不明显，患儿仍有间断低热，体温最高37.8℃，伴腹泻，住院15天放弃治疗自动出院。随访：患儿出院后腹泻症状消失，但持续发热，未予特殊治疗，9个月时死亡。患儿父母未再生育。

诊断结果

湿疹-血小板减少性紫癜综合征(Wiskott-Aldrich综合征，WAS)。

【母孕产史】 G1P1，女孩，6岁，体健。G2P2，男孩，生后15天即出现脓血便，间断住院治疗，生后3个月双下肢出现出血点，无明显湿疹，外院多次查血小板计数一直低于正常，于1岁半死亡。最后诊断为湿疹-血小板减少性紫癜综合征。G3P3为本患儿，孕40+3周自然分娩，出生体重3900克，否认生后窒息史。母孕期体健，否认特殊用药史；否认家族遗传病史。
【病例分析】 该患儿特点为：①男婴，新生儿期起病，病程较长。②以间断腹泻黏液脓血便为主要表现。③患儿有一哥哥与其有类似症状，诊断为湿疹-血小板减少性紫癜综合征，1岁半死亡。④查体可见少许湿疹、出血点及瘀斑，心肺腹及神经系统无异常。⑤多次查血小板均明显减低；骨髓片示偶见巨核细胞，血小板散在；便常规可见红、白细胞；Ig、CD系列检查大致正常；尿筛查阴性。根据该患儿有阳性家族史，其兄生后15天出现腹泻黏液脓血便，血小板减低，至1岁半死亡。该患儿生后第2天出现上述同样表现，有少许湿疹、出血点及瘀斑，反复化验血小板均减低，故可临床诊断为湿疹-血小板减少性紫癜综合征(Wiskott-Aldrich综合征，WAS)。
【讨论】 湿疹-血小板减少紫癜综合征是一种X染色体性连隐性遗传性免疫缺陷病，发病率为1/100万～1/400万，多起病于6个月内的男婴。1994年该缺陷基因被定位在X染色体短臂着丝点周围Xp11.22-p11.23，称为WASP。WASP是一种胞浆蛋白，主要在血小板、淋巴细胞、粒细胞等造血细胞内表达，目前对WASP的功能尚缺乏深入研究，多数学者认为其参与细胞内信号传导，尤其是在细胞骨架蛋白肌动所需的信号传导中起重要作用。全球300多例WAS患者的WASP基因分析结果表明，WASP基因突变是WAS患者各种临床表现的原因。WAS的初期症状通常为在生后6个月内出现皮肤瘀斑或出血倾向，一些患儿血小板减少和出血倾向是唯一的临床表现，称为X连锁血小板减少症。典型的异位性湿疹见于大约80%的WAS患儿，有文献报告经骨髓移植后湿疹可消失，提示湿疹的发生机制与免疫功能障碍有关。免疫缺陷情况复杂，本病患者的巨噬细胞和血小板的α颗粒存在代谢缺陷，导致巨噬细胞识别和处理多糖类抗原(如流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等抗原)功能减弱，T、B细胞免疫缺陷容易并发感染。化脓性外耳道炎发生率为78%，肺炎45%，鼻窦炎24%。严重感染如败血症发生率为24%，脑膜炎7%，肠道感染13%，还可发生病毒、卡氏肺孢子虫、念珠菌感染。154例WAS病例的随机调查研究发现典型的小血小板性血小板减少、反复感染、湿疹三联征只在27%的病例中出现，5%的病例在诊断前唯一的表现是血小板减少。此外40%WAS患者可伴自身免疫性疾病，其中血管炎和自身免疫性溶血性贫血最为常见。肿瘤也可见于WAS患者，但多发生于成人期，平均发病率为13%,发生肿瘤的平均年龄为9.5岁。随年龄增长其发病率增高。WAS的诊断标准为：男性婴儿反复感染、湿疹、血小板减少、出血性皮疹伴血清IgA和IgE正常或增高，IgG正常，IgM降低(但新生儿由于免疫系统功能不成熟，体液及细胞免疫功能测定值可在正常范围)、同族血凝素缺乏，对多糖蛋白的抗体反应减弱。因为血小板体积减小几乎只见于WAS病例，故特别有助于WAS患儿的诊断。T细胞CD43表达减少也是本病淋巴细胞的显著标志。由于WAS基因突变类型多样，临床表现差异很大，最易误诊为“特发性血小板减少性紫癜”，因此，WASP基因序列分析对于WAS患儿明确诊断，判断预后具有重要意义，尤其是对不典型和散发患儿明确诊断、检测携带者及携带者的怀孕胎儿的产前检查非常有用。有研究显示，通过流式细胞分析WASP筛查男孩不明原因持续血小板减少是值得推荐的。WAS的治疗除避免外伤、出血，抗感染，IVIG等一般处理外还包括脾切除和干细胞移植。脾切除术能使血小板数量增加和体积增大，但有发生败血症的危险。伦敦大学研究人员从1984年3月到1996年2月间，对21例WAS患者的观察发现，15例脾切除病例中有14例血小板数量减少在术后得以纠正。但平均3年后又出现血小板减少。一些病例血小板体积暂时正常，但是脾切除术后8～23个月后又低于正常。骨髓或脐血干细胞移植是目前根治WAS最有效的方法。若能提供HLA同型供体，骨髓移植的成活率为90%，而半合子和配型无关的供体移植成活率为34%和65%。目前香港已成功采用无关配型骨髓移植治愈了2例WAS患儿。有文献报道一例对无法进行骨髓移植的难治性血小板减少症伴WAS患者采用MIV(长春新碱、免疫球蛋白和甲泼尼龙)联合治疗7年，疗效甚好，无毒性反应。这可能成为一种新的治疗方法。目前基因治疗WAS的研究较为成功。一种包含可以表达WASP基因的逆转录病毒载体被用于将该基因转入WAS病人细胞内。转入后，WAS病人的T细胞显示了和正常细胞相似的WASP表达水平，说明WAST细胞的生物学缺陷可以在体外通过逆转录病毒为媒介的基因转移得到纠正。WAS患儿预后差，在1980年平均生存期为5～7年，主要死亡原因为感染(59%)、出血(27%)、肿瘤(5%)，现在WAS患者的生存期已延长至11岁以上，部分病人达到20岁以上，生活质量明显提高。但30岁后发生恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤的机会突增，干细胞移植可明显改善感染和出血症状，但对预防恶性肿瘤的发生效果并不满意