主诉

患者男，75岁
头晕3个月

现病史

患者3个月来无明显诱因出现头晕、头部昏沉感，晨起明显，无旋转或倾倒感，无肢体活动障碍。5个月前无意发现血压160/75mmHg，之后开始服用降压药，血压控制尚可，多为120/65mmHg，晨起有时为110/60mmHg左右。

【检查结果】 内科及神经系统无明确阳性发现；头磁共振成像（MRI）显示轻度白质疏松；经颅多普勒（TCD）显示双侧椎动脉血流速度增大。
【讨论问题】 临床应如何看待此类患者的头晕症状？如何判断老年高血压？老年患者血压被控制在何种水平为宜？在降压治疗中，应如何合理选择降压药物？如何判断老年高血压？应测量左、右上臂血压动脉粥样硬化对于中青年是一种疾病，但对于老年人是自然规律。70岁的老年人有时会拿到一份“动脉粥样硬化”或“颈动脉狭窄30%~50%”的超声报告；也有时发现血压为140/60mmHg；医生首先要学会区分自然老化与疾病的关系。老年人血管存在正常老化，有可能存在大动脉狭窄，此时高血压病不易被发现。临床应分别测量患者左、右上臂血压，当差别超过10mmHg时，以较高侧血压为准。应测量卧位、坐位及直立血压部分老年人存在直立性低血压现象，尽管有时坐位血压并不高，可能在卧位时血压已超过正常，临床应分别测量患者卧位、坐位及直立血压，并应分别测量双侧上臂。某些疾病可影响血压高龄老年人往往合并多种疾病，如糖尿病、冠心病、心肌梗死、脑梗死、肾功能不全等，有些疾病常与血压相互影响，如糖尿病患者会发生小动脉病变，从而使周围血管弹力下降，因此影响周围血管的调节效应。降压是否越低越好？正常人血压一般在90/60mmHg~140/90mmHg，过高或过低均不合适，但老年人合并症及合并用药较多，血压控制应因人而异。血管情况尚可、但心功能不佳的老年人，血压应在正常范围内尽量低一些；无严重颈动脉狭窄的卒中伴糖尿病的高血压患者，血压应控制在120/80mmHg以下；颈动脉狭窄超过90%、甚至有动脉闭塞的情况，建议为保证脑部供血，血压不宜过低，以正常范围内不出现供血不足为宜。此外，老年人因血流动力不足，容易在夜间或摄水量不足时出现血压偏低导致脑部低灌注，出现低灌注型脑梗死，此时不应急于降压，相反应将血压保持在相对较高水平；在脑缺血急性期，为保证脑部供血也不主张降压过急过快。如何合理选择降压药物？对于中、重度高血压患者或伴心脑血管疾病高危因素的高血压患者，应使用药物控制血压。目前常用降压药物的应用及联合应用见表。
【诊断要点】 老年人有自身的生理、病理特点，降压治疗应注意个体化，既要平稳降压，又要合理降压，尽可能减少药物之间的相互作用与并发症。