主诉

患者男性，39岁

现病史

3天前突发胸、背部及上腹部急剧撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐等症状，于当地医院以急腹症治疗无好转，疼痛加剧，转入我院。

诊治经过

次日清晨，患者入手术室接受开胸人工血管旁路移植术。术中见夹层局限于主动脉弓部并有暗红色血流搏动。术者应用一根带分叉的人工血管从升主动脉根部架桥至双侧颈动脉(图3)，之后将无名动脉与左颈总动脉的近端结扎，防止腔内隔绝术后可能出现的血液反流所致内漏，手术顺利。术后即刻行CT检查可见通畅的旁路血管(图4)，随后患者被转至介入造影室进行腔内隔绝治疗。由于有了先前的人工血管旁路保驾，术者可以放心地将血管内覆膜支架置入升主动脉位置，平人工血管的开口释放支架移植物。术终造影显示头臂三根血管被完全隔绝，头颈部血流完全由人工血管**。

【检查和诊断】 入院时患者表情痛苦，大汗淋漓，烦躁不安，血压175/105mmHg，体温38.6℃，心律106次/分，胸部X线平片显示上纵隔影增宽。随后经多排CT增强扫描，诊断为急性夹层动脉瘤(StanfordA型)，破口位于左颈总动脉根部(图1)。三维重建图像显示假腔累及左侧锁骨下动脉及左颈总动脉，降主动脉内真腔已被压迫至正常直径的1/10，右侧肾动脉起自假腔，伴左侧中量胸腔积液，白细胞11.3×106/mm3，并伴中度肾功能不全。
【术前讨论】 破口位于弓部的StanfordA型主动脉夹层动脉瘤破裂风险高，需行急诊手术，常规手术方法需进行深低温停循环，对全部主动脉弓部分支血管进行重建，手术时间长，创伤大。该患者处于夹层动脉瘤急性期，合并肾功能不全，手术耐受力差，同时，其夹层动脉瘤的破口虽位于主动脉弓，但仅向下撕裂，未累及升主动脉。因此，手术组为患者制定了“杂交”治疗方案，即先进行升主动脉到颈部血管的旁路移植术，再通过腔内隔绝的方法将头臂的三根血管完全封闭。
【结果和随访】 手术结果满意，患者恢复顺利，1周后出院。随访1年观察显示血管桥通畅，假腔内血栓形成，无内漏等并发症，患者无症状。
【讨论】 杂交技术将传统的外科手术与介入技术相结合，通过外科血管旁路移植术的方式为重要的分支血管搭桥，然后再发挥介入腔内隔绝的微创优势，将动脉瘤完全隔绝，大大简化了手术方法，避免了传统外科手术的深低温停循环及体外循环，且最大程度降低了手术并发症发生风险和死亡率。
【注意事项】 对于单纯介入方式就能完成的手术，不应盲目进行杂交;有些情况下如需同期行瓣膜置换、升主动脉置换等手术时，必须行外科手术治疗。在进行杂交手术时，应尽可能缩短两次治疗之间的时间，如果有杂交手术室的支持，则可行一站式杂交，以进一步扩大适应证，为更多患者造福。