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心悸、心律失常、心衰、心脏扩大

q******2其他医务者

更新时间:2014-05-22 11:05

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病例摘要

【基本信息】女,27岁

【病案介绍】

主诉

患者女,27岁,未婚,北京市房山区人。
咳喘1周,不能平卧半天入院。

查体

体温37.4℃,脉搏200次/min,血压100/70mmHg。两颊紫红,口唇发绀,颈静脉怒张;两肺未闻罗音,叩诊心界向两侧扩大,心律200次/min,呈奔马律,因心律过快各瓣膜有无杂音听不清。腹软,肝大,下界在右肋下6cm,质中等,有压痛,脾未触及;双下肢明显水肿。生理反射存在,病理反射未引出。心电图示:室上性心动过速。X线胸片:心脏向两侧极度扩大,呈球形,两肺门不清晰;超声心动图未见心包积液。血、粪常规,血沉,尿素氮,肝功能,HBSAg,A/G比值和血电解质均正常。血浆二氧化碳结合力36.7vol%,尿蛋白(++)。

【诊治过程】

诊治经过

患者入院后立即吸氧,并予洋地黄和利尿剂等治疗,心律于1小时后降至120次/min,5小时后降至100次/min,心慌气短明显好转。此时,于二、三尖瓣区各听到一Ⅱ级吹风样收缩期杂音(后来发现,此杂音随心衰加重而增强,心衰被控制,杂音则消失),并时有频繁早搏,20~30次/min,有时呈二、三联律。未闻心音遥远现象,无奇脉。在以后数日内,患者时有恶心呕吐,食欲差,精神萎靡,呈无欲状。经积极治疗,患者病情一度稳定,住院期间,每当活动量稍大时,即感胸闷气短、心悸和早搏增多。有时病人突然晕厥,伴双上肢肌张力增高、抽搐、失语和尿失禁等。多次查心电图综合起来有以下变化:偶发或频发房性或室性早搏、右束支传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞、房室交界性心律和ST段V5水平下降或T波V5倒置或低平等。入院3个月后,患者病情加重,心慌气短严重,尿少,不能平卧,在绝对平静时心律也在100次/min以上,早搏频繁,腹胀,精神、食欲极差,虽加大洋地黄和利尿药剂量,心衰亦不见明显改善。住院第4个月零7日时,患者突然心脏骤停、四肢抽搐、口吐白沫、意识丧失,经积极抢救无效死亡。

【其他】


【现病史和既往史】 患者10年前体检胸透时发现心脏扩大,但当时无任何症状,能参加一般体力劳动。此后逐渐发觉当劳动强度稍大时,即心慌气短。9年前在某医院诊断为“先天性心脏病”。1年前安静时自觉胸闷气短,心悸,活动后加重,夜间不能平卧。1个月后,上述症状进一步加重,并出现尿少和双下肢水肿,当地医院以心包积液待查收治,治疗后症状有所减轻,住院17天出院。一周前因受凉感冒,又出现心慌气短,半天来症状加重,遂急诊收住本院。既往史无结核病和风湿病史
【家族史】 其母患高血压病,姑母患“心脏病”早年亡故,两个弟弟有心脏病,均有心脏杂音,其中一人在本院拍X线胸片见心脏扩大,与其姐情况类似。
【病例讨论】 (1)患者为年轻女性,10年前发现心脏扩大,入院后拍X线胸片见心脏向两侧极度扩大,呈球形;(2)心脏听诊二、三尖瓣区各有Ⅱ级吹风样收缩期杂音,并有频繁早搏,心电图示各种心律失常,具有多样性和易变特点;(3)患者经常有心慌气短,心律增速,不能平卧等心功能代偿不全症状;(4)肝脏肿大;(5)多次发生阿-斯综合征。据此,考虑以下疾病:1.心包积液患者心脏极度扩大,不能平卧,颈静脉怒张,心动过速,肝大,应考虑此病;但患者不发热,心音未见减弱,无奇脉,Ⅱ、Ⅲ尖瓣区有收缩期杂音,心电图未见各导联T波普遍低平、倒置和QRS波群电压减低现象,超声心动图未见心包积液,且心脏扩大已有10多年历史,故可排除此病。2.先天性心脏病患者16岁时即发现心脏扩大,入院后X线胸片亦证实左右心室均极度扩大,曾考虑可能是Eisenmenger综合征或Ebstein氏畸型。但这两种先天性心脏病,心血都是自右向左分流,故临床上有明显青紫,且发病较早,婴儿期或青春早期即可出现。本例无青紫现象,不支持上述诊断。3.风湿性心脏病患者年轻,二尖瓣区可听到收缩期杂音,并有心悸气短和心力衰竭,应想到是风湿性心脏病,二尖瓣闭锁不全。但此病主要是左室扩大,全心如此扩大者少见,加之患者否认既往患过风湿热,故风湿性心脏病亦可排除。4.心肌炎可有心脏普遍性增大,心律增速,心律不齐,奔马律,心尖部收缩期杂音和心电图上呈多种心律失常改变,本例的临床表现与此完全符合,故很可能是心肌炎。心肌炎的种类很多,如风湿性、病毒性、梅毒性和特发性等。特发性心肌炎也称Fiedler心肌炎,十分罕见,呈急性经过,病人常在数周内死亡,与本例呈慢性经过的临床特点不符,故可除外。梅毒性心肌炎自解放以来逐渐减少,近年来性病又逐渐增多,但梅毒性心肌炎尚未见文献报告,此病的可能性不大;风湿性和病毒性心肌炎最为常见(风湿性心肌炎易发生在青少年,本例16岁时即有心脏扩大),本例的临床经过与之相符,很可能是上述两种性质之一所致的慢性心肌炎。
【尸检病理所见与讨论】 心脏:极度扩大,呈球形,占据胸腔之大部,左右肺被推挤到两侧。心脏体积为16cm×13cm×12cm,约是尸拳的3倍,重560g。各心腔高度扩大,尤以右心房、右心室和左心室最著。**肌和肉柱肥厚增粗,特别是右心室此种现象尤为突出。各瓣膜结构正常,未见粘连、狭窄和赘生物。左心室壁最厚处为1.6cm,右心室壁明显变薄,最薄处0.1cm。左右心室部分心内膜增厚,呈灰白色,两心室壁、心室间隔和**肌等处均散在有斑点状的灰白色瘢痕灶。右心房内可见一6cm×7cm的片状陈旧性附壁血栓。镜下见心肌纤维普遍肥大、增粗,胞核增大,染色质纤细,并见有奇异状细胞,有心肌间质纤维化,其程度各处不一,或为小片状匀质性玻璃样变性;或残留少数结构模糊的肌纤维断面;或为网状的分支状瘢痕,包绕肥大的肌纤维;或仅为间质的纤维组织轻度增生。以心内、心外膜下和小血管周围纤维化最为突出。左心室前壁的心肌纤维横断面出现许多大小不等的空泡,并见有胞核受挤压现象。肝:镜下表现为淤血性肝硬化改变。肺、脾、胃、肾和肠道有明显淤血,未发现器质性病变。病理诊断:原发性心肌病,右心房陈旧性附壁血栓形成,淤血性肝硬化,肺、脾、胃和肾等脏器淤血。

病例来源:爱爱医

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y****1 新手达人

受益匪浅,好文章,长见识了。感谢

z****3 新手达人

为什么不诊断扩心病?

z****9 新手达人

值得借鉴,好好学习,我顶