主诉

患者男性53岁
间断腹泻、黏液脓血便17年，血三系细胞减少3年，反复腹痛2年

既往史

17年前患者无明显诱因出现排黏液脓血便，4~5次/日，伴里急后重，结肠镜检查提示直肠、乙状结肠黏膜充血、糜烂、水肿，考虑溃疡性结肠炎（UC）可能性大，未行规律治疗。13年前患者脓血便症状加重，伴左下腹隐痛、里急后重，病原学及结肠镜检查后诊断为UC（慢性复发型、中度、活动期、左半结肠型）。给予美沙拉秦后，患者脓血便症状好转，但出现过敏症状，改用**灌肠（5mg，1次/日），症状好转出院。此后10年间，患者仍间断排脓血便，定期复查结肠镜，均提示直肠、乙状结肠黏膜糜烂，血管纹理紊乱，有脓性分泌物，病理检查提示UC。3年前患者出现血三系细胞减少，白细胞计数2.58×109/L，血红蛋白110g/L，血小板计数73×109/L，经骨髓穿刺诊断为骨髓增生异常综合征－难治性贫血（MDS-RA），遂接受环孢素A及雄激素治疗。2年前患者无诱因出现转移性下腹痛，伴发热，体温40℃。结肠镜检查提示：直肠散在糜烂；升结肠、横结肠散在0.5～1.0cm圆形隆起，顶部溃疡形成，表面覆白苔；回肠距回盲瓣5cm处见瘢痕，阑尾开口处黏膜隆起伴糜烂，周围多发白色息肉样隆起，并融合成片，伴发红、糜烂。活检病理提示：黏膜慢性炎症，小脓肿形成，腺体坏死，未见明确肉芽肿性病变。盆腔、腹腔CT检查提示急性阑尾炎、阑尾周围炎。

诊治经过

患者被诊断为：炎症性肠病（IBD，未分型），累及阑尾合并细菌感染？遂接受抗感染及调节肠道菌群治疗，同时还接受环孢素A及雄激素治疗MDS。3个月后患者无诱因出现脐周隐痛，排黏液血便，伴发热。结肠镜检查提示：直肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲瓣及回肠末端均见深大纵行溃疡，表面覆白苔，周围黏膜增殖样改变。活检病理提示IBD。腹部CT检查显示：降结肠肠壁明显增厚，周围脂肪间隙密度增高，回盲部肠壁略增厚，肠系膜多发小淋巴结影。患者被诊断为克罗恩病（CD）合并MDS，遂接受甲泼尼龙（40mg/d），腹部症状逐渐缓解后，改为口服**（50mg/d），其后9个月逐渐减量，加用布**（9mg/d），仍有间断脓血便，**灌肠可暂时缓解症状。此期间仍继续服用环孢素A治疗MDS。服用布**半年后，患者出现满月脸、水牛背等库欣（Cushing）综合征体征，体重增加11kg，遂将药减量至3mg，1次/日。9个月前患者再次出现血便，结肠镜检查提示：直肠黏膜糜烂；升结肠可见一个累及半环周的增殖样改变，表面溃疡形成；全结肠散在多发棒状、息肉样隆起及桥状息肉，回盲瓣口僵硬，回肠末端紧邻瓣口5cm处可见瘢痕形成，考虑CD可能性大。活检病理提示：重度黏膜慢性炎症，灶状多形核白细胞浸润，可见坏死及溃疡形成，未见肉芽肿。患者住院治疗期间复查骨髓穿刺，诊断为急性髓性白血病（由MDS转化而来）。5个月前患者接受异基因造血干细胞移植，术后服用环孢素A、甲氨蝶呤、**抑制移植排异反应，并逐渐将上述药物减量。目前口服**（20mg，隔日1次），环孢素A（早250mg，1次/日，晚250mg，隔日1次），甲氨蝶呤已停用。接受移植后，患者排便1~2次/日，无黏液脓血。复查结肠镜提示：直肠、结肠脾曲、升结肠瘢痕形成，全结肠散在息肉，回肠末端未见异常。

【分析与讨论】 IBD合并血液系统肿瘤的发病率及临床特点近年来，已有数篇关于IBD合并MDS或白血病的报告。据推算，IBD患者中MDS的发病率为170例/10万例，远远高于普通人群（3.5~10）例/10万例的发病率，而MDS患者IBD的发病率为550例/10万例，是普通人群的5倍。IBD并发血液系统肿瘤的机制尚不明确，可能与免疫异常、基因易感性、染色体异常、感染以及免疫抑制剂应用有关。本例IBD患者合并MDS，出现血三系细胞减少，而硫唑嘌呤类药物具有骨髓抑制的副作用，故血液科会诊医师不建议应用。MDS本身有转化为淋巴瘤的潜在风险，而英夫利昔单抗近年来被质疑有可能增加淋巴瘤发病风险，为慎重起见，本例患者没有接受英夫利昔单抗治疗。