主诉

患者,男性,54岁
腹泻7个月,体毛、指(趾)甲脱落、皮肤色素沉着6个月

现病史

患者7个月前无诱因出现腹泻,4～6次/天,以稀糊状便为主,量中等,偶见油滴,无不消化食物、黏液脓血和里急后重,无发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。外院查血尿粪常规、肝肾功能、腹部B超均正常,对症处理后效果不佳。6个月前病人逐渐出现体毛脱落,1个月内头发、眉毛全部脱落,伴腋毛、**不同程度脱落;同时指(趾)甲脱落,双肘及双膝关节以下皮肤黑色素斑沉着。5个月来毛发、指(趾)甲又逐渐长出,但头发较前稀疏且发白,指(趾)甲长到约1cm长时会自行折断脱落,而且甲板增厚混浊。外院查肝肾功能:总蛋白(TP)38.1g/L,白蛋白(ALB)18.7g/L,血钙(Ca)1.56mmol/L,余正常;IgG、补体C3、C4轻度降低;抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗Sm抗体均阴性;甲状腺功能正常;腹部B超:肝囊肿;全消化道造影:胃、十二指肠、小肠、结肠布满充盈缺损;胃镜和全结肠镜可见多发息肉,病理示黏膜呈息肉样增生,小血管、淋巴管高度扩张,散在囊状扩张的腺体;电镜示:肠上皮肿胀,微绒毛阶段性脱落,淋巴管有扩张。拟诊“Crokhite-Canada综合征”。给予白蛋白、营养支持、抗生素以及小剂量激素对症治疗后症状部分改善(具体不详)。1个月前无诱因腹泻症状较前加重,为进一步诊治入我院。病人自发病以来睡眠较差,脾气较前急躁,乏力明显,间断出现双下肢水肿,晨轻暮重,以下垂部位为主,利尿后水肿可消退。否认味觉改变、口腔溃疡、关节痛、皮疹等,半年来体重下降20kg。

既往史

既往史患者为镀锌厂后勤工人,发病前20余天曾染发一次,否认有过敏等不适;有高血压病史1年。否认食物、药物过敏史。吸烟2包/天,30余年;少量饮酒,已戒4年。

查体

头发稀疏,色灰白,双手、前臂、双足及双下肢皮肤黑色素沉着(图2-1),指(趾)甲长度约为甲床的2/3,甲板增厚色混(图2-2),眉毛、腋毛、**稍稀疏,颜色偏浅,浅表淋巴结不大,心肺腹未见明显异常,直肠指检:环形痔,双下肢凹陷性水肿,神经系统检查未见明显异常。
血尿常规正常;多次粪隐血(OB)(+);粪便苏丹III染色(-);K3.3mmol/L,Ca6.9mg/dl;肝肾功能:TP3.0g/dl(正常值6.0～8.5g/dl),ALB1.2g/dl(正常值3.5～5.1g/dl),余正常;免疫球蛋白:IgG4.14g/L(7～17g/L),余正常;血沉、HIV-Ab、乙肝五项、HCV-Ab、C反应蛋白(CRP)、自身抗体、免疫电泳、铁蛋白及铁三项、血叶酸及VitB12、糖抗原(CA)系列、前列腺特异性抗原(PSA)均正常;X线胸片(-)、锝标记白蛋白胃肠核素显像(-)。全消化道造影(图1):各组小肠黏膜紊乱,多发圆形充盈缺损,结肠多发息肉。胃镜检查:全胃黏膜皱襞粗大,充血水肿,表面结节不平,部分呈息肉样变,幽门螺杆菌快速尿素酶试验(Hp-RUT)(+);病理:符合幼年**肉,伴固有层出血及急性炎症,轻度肠化。结肠镜检:回肠黏膜肿胀,指状隆起,全结肠数百枚大小不等息肉隆起,直径0.6cm～3.0cm,有融合分叶,病变以横结肠、降结肠为著,病理:结肠黏膜显急性及慢性炎症,腺体数量减少,残存腺体囊性扩张,间质水肿。

诊治经过

密切监测病人病情变化,积极对症处理;给予营养支持治疗,白蛋白20g/d;三联抗Hp治疗1周(奥美拉唑20mgbid,克拉霉素500mgbid,甲硝唑200mgbid),之后给予雷尼替丁枸盐酸铋剂(瑞倍)350mgbid维持2周。出院时患者一般情况良好,乏力明显改善,水肿消退,排黄软便1次/d,食欲、精神、睡眠尚可。肝肾功能:TP4.1g/dl,ALB2.6g/dl,余正常。鉴于患者病情平稳,门诊随诊,密切随访。

诊断结果

Crokhite-Canada综合征(CCS)。

【病例分析】 Cronkhite-Canada综合征(CCS)是一种罕见的以胃肠道多发错构瘤**肉和外胚层组织受累为特点的综合征。Cronkhite和Canada于1955年首次报道了本病。CCS在世界范围内散发,目前粗略统计约有400～500例,其中日本约占75%。该病为非家族遗传性,病因及发病机制未明,日本学者推测精神压力过高和过度劳累可能是诱发因素。日本患者中男性占2/3,其他病例未见性别差异。发病年龄31～85岁,50～60岁为高发。临床表现有:(1)消化道症状:腹泻、味觉减退、便血、腹痛、厌食、呕吐、肠套叠和梗阻等;(2)营养不良表现:乏力、体重下降、消瘦、水肿、易感染等;(3)外胚层受累表现:多出现于消化道症状之后,时间不定;特征性的表现为脱发、指甲发育异常、色素沉着三联征。脱发开始为斑片样,很快进展至全秃,同时伴有眉毛、腋毛、**等其他处体毛的脱落。指甲发育异常可表现为变薄、劈裂、颜色改变、部分或全部脱离甲床等,累及全部指(趾)甲。色素沉着多表现为深浅和大小不一的黑色斑,可分布于全身各处,但以手和前臂最为多见。上述三联征出现后不久可以部分或完全改善,而与整体病情的缓解与否并不一致。(4)其他症状:有麻木、刺痛、吞咽困难、抽搐等神经系统表现,并常合并蛋白丢失性胃肠病、吸收不良综合征等。实验室检查主要有水、电解质紊乱,维生素、微量元素、能量物质缺乏等。内镜下可见全胃肠道多发的息肉,以胃和结肠最多见,小肠息肉多分布于十二指肠和回肠末端,食道极少累及。息肉多为珊瑚样,亦可为有蒂、分叶等其他形态。在胃部还可以表现为黏膜皱壁增粗。病理改变为幼年型错构瘤**肉,黏膜上皮完整,固有层慢性炎症表现,水肿,腺体增生扭曲,部分腺体囊样扩张,内含蛋白样或稠厚的黏液。有时黏膜内血管较多,黏膜上皮糜烂,有明显的嗜酸性粒细胞浸润。病灶与病灶之间的黏膜也不正常,表现为黏膜充血、水肿、固有层炎性改变。15%的患者在息肉处或附近可见腺瘤变或癌变。在治疗方面目前尚无公认的特效方法,已报道的对部分患者有效的治疗方法包括:营养支持、抗生素、皮质激素、抗纤溶治疗、同化激素、抑酸药物、抗过敏药、内镜治疗、手术治疗以及联合上述治疗等。对症治疗同样重要。尽管部分患者长期缓解,但也有的患者病情反复,而且部分患者可并发胃肠道恶性肿瘤,因此密切随访筛查很重要,包括查体、血检、影像学、内镜等,但目前尚无统一的随访计划;同样也无相关研究支持是否需要预防性治疗,所有的诊治强调个体化。随着对该病的认识,目前认为该病的预后并非像早期认为的那样不佳,有约50%的患者可长期缓解,重症患者如果得到足够的支持治疗,可以降低死亡率。预后主要与胃肠道病情相关,而与外胚层改变无关。