主诉

患儿，女，4岁5个月
间断发热7天，腹部增大5天。

现病史

患儿于入院前7天、4天、1天各发热1次，体温最高达40.3℃，每次发热均伴畏寒、寒颤、头痛，口服退热药后出汗较多，体温可降至正常。偶有阵发性腹痛，以上中腹痛为主，持续时间不长，可自行缓解。高热时曾呕吐1次，非喷射性，为胃内容物。5天前，家长发现患儿腹部隆起。

既往史

患儿为黑色人种，来自西非科特迪瓦(为疟疾高发区)。既往曾几次患“疟疾”，最后1次发病为入院前4个月(刚到北京时)，当时以发热为主要表现，体温38.5℃左右。既往每次疟疾发作均口服抗疟药3~4天症状可控制。患儿全家5口人，均曾患过疟疾。

查体

入院前1天，患儿发热后急诊化验血常规:WBC4.34×109/L，N51.7%，L34.3%，Hb79g/L，RBC3.02×1012/L，Plt67×109/L，C反应蛋白(CRP)66mg/L;肝、肾功正常;疟原虫抗体可疑。入院当日患儿无发热，但复查血常规仍异常，RBC、Plt仍偏低，故来我院门诊，查体时发现肝脾肿大，遂以“发热、肝脾大待查”收住本院国际部。患儿自发病以来，无咽痛、流涕，热退后精神好，可照常玩耍;无鼻衄、齿龈出血等现象。
体温36.9℃，生命体征平稳，生长发育中等，精神好，中度贫血貌，睑结膜、口唇、甲床苍白。全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点。双颈部、颌下可及数个淋巴结，直径约0.5cm，质软，活动，无压痛及粘连。巩膜略黄染，咽稍充血，双扁桃体Ⅰ°，未见异常分泌物，心肺未见异常。腹部膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝肋下、剑下4cm，脾肋下3cm，质中，边锐，无触痛，移动性浊音阴性。双下肢不肿，神经系统检查未见异常。
血常规:WBC5.14×109/L，N33%，L54%，Hb67g/L，RBC2.64×1012/L，Plt62×109/L;网织红细胞正常;CRP102mg/L，较入院前升高。尿、便常规均正常。肝功转氨酶正常，总胆红素1.56mg/dl、直接胆红素0.39mg/dl，均稍增高。总蛋白56g/L，白蛋白31g/L。肾功、心肌酶、血脂正常。血培养:无菌生长。EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒-IgM均阴性。乙肝五项仅表面抗体阳性，丙肝、梅毒、HIV抗体均阴性。入院后行外周血涂片，见红细胞形态大致正常，红细胞内找到疟原虫(见图)。骨髓常规检查:骨髓增生活跃，骨髓粒系、红系、巨核系造血基本正常，未见幼稚细胞增多，骨髓中找到疟原虫。腹部B超:肝脾大，实质回声均匀，未见腹水。

鉴别诊断

患儿临床主要表现为发热、肝脾肿大、贫血、血小板减少，尚需与以下疾病相鉴别:①细菌性感染如败血症、伤寒等，均可有以上表现，且患儿CRP增高达102mg/L，应考虑此类疾病。但患儿感染中毒症状不重，热退后精神好，且热型均与此类疾病不符，血培养阴性可帮助鉴别。②病毒感染性疾病如传染性单核细胞增多症等。患儿浅表淋巴结肿大不明显，无咽颊炎，外周血中未见到异型淋巴细胞，查EB病毒等病毒抗体均阴性可除外。③其他传染性疾病如黑热病、丝虫病、急性血吸虫病等，可有不同的流行病学史及相应临床表现，均与患儿病史不符。患儿来自非洲，尚应注意HIV感染，入院后查HIV抗体阴性可除外。④血液肿瘤性疾病如白血病、再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜等，经骨髓检查未见异常可资鉴别。

诊治经过

患儿诊断明确后立即加用了抗疟药阿托喹酮/盐酸氯胍(Malarone)1片/日，连服3天，该药既有控制当前临床症状，又有防止复发的作用。患儿入院后无发热，精神、食欲良好，无出血现象。住院2天后出院。出院后一周电话随访，患儿无发热，复查血小板已升至正常。

诊断结果

疟疾复发。

【病例讨论】 根据患儿是来自疟疾高发区，临床表现为典型的间歇发作的畏寒、寒颤、发热、出汗热退，伴肝脾肿大、贫血、血小板减低，外周血涂片及骨髓涂片均于红细胞内找到疟原虫，故疟疾诊断明确。根据临床发作周期为每隔两天一次，考虑三日疟可能性大。本次发作考虑为疟疾复发。
【病例分析】 重视流行病学史疟疾是由疟原虫经按蚊叮咬传播的严重传染病。主要临床特征为周期性规律发作的全身发冷、发热、多汗热退，间歇期无任何症状，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。根据本患儿的流行病学史、典型临床表现和实验室检查，诊断难度不大。但患儿是在北京这样的非流行区就诊，若不注意询问流行病学史，容易误诊或者延迟诊断。因此详细询问流行病学史显得尤为重要。肝脾肿大、血象异常的可能机制患儿既往虽有疟疾发作，但未发现腹大及血象异常，随发作次数的增多，逐渐出现肝脾肿大、血细胞减少。其发病机制为:①单核-巨噬细胞增生是导致疟疾患儿肝脾肿大的主要原因。②血小板减少的发生率约为70%，是疟疾最常见、最早出现的血象改变，可能与脾脏巨噬细胞吞噬血小板功能亢进及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。③约60%~70%的疟疾患儿出现贫血，发作次数越多，病程越长，贫血越重。可能与红细胞内期疟原虫直接破坏红细胞、脾巨噬细胞吞噬红细胞的功能亢进、感染使骨髓红系造血受抑制及免疫病理因素相关。④白细胞总数一般正常或减少，在急性发作期，白细胞总数可轻度增高，甚至明显增高，呈典型的急性感染血象，其后减少，可见单核细胞增多，有时可出现异常淋巴细胞。病人若经过积极有效的抗疟治疗，清除血中的疟原虫，约4~6天后，血小板即可迅速上升、白细胞恢复正常，肝脾逐渐回缩，贫血逐渐改善。