阅病例、辨左心衰原因并选择治疗方法
w****8其他医务者
更新时间：2014-05-20 09:40
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【病案介绍】
主诉
患者男性，56岁
因“发热、咳嗽伴气短1周”入院。
现病史
患者1周前受凉后出现发热，体温最高达38.3℃，伴咳嗽、咳黄痰、活动时气短和夜间不能平卧，无双下肢水肿和尿量减少。患者发病前平素体力活动略受限，快步行走时会出现气短，但无胸痛、后背痛及上肢放射痛。患者至外院就诊，心电图（ECG）检查示窦性心律、完全性左束支传导阻滞（CLBBB）、QRS间期为198ms。
查体
患者体温36.5℃，血压130/80mmHg，心律100bpm，呼吸20bpm。高枕卧位，颈静脉不充盈。双肺满布哮鸣音及湿音，心界向左下扩大，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢不肿。
血红蛋白、白细胞、血小板和中性粒细胞分类分别为152g/L、9.43×109/L、200×109/L和81.9%。丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血清肌酐、尿素氮水平正常。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）分别为4.18mmol/L和0.68mmol/L。血气分析示pH值、二氧化碳分压和氧分压分别为7.42、38.5mmHg和76.5mmHg。心肌酶谱（CK、CK-MB和cTnI）均在正常范围，血清脑钠肽（BNP）为1200pg/ml（正常值＜100pg/ml）。
【诊治过程】
诊治经过
经药物治疗后，患者临床症状虽明显好转但仍存在，且NYHA（纽约心脏学会心功能分级）仍为Ⅲ级，因此随后给予患者心脏再同步治疗（CRT），置入CRT-D并进行优化，起搏后ECG示QRS间期缩短至132ms。3个月后随访时患者症状消失，NYHA改善为Ⅰ级。复查ECHO示，左心室舒张末期和收缩末期直径分别缩小至58mm和44mm，LVEF升至47%。
【其他】
【既往病史】
患者既往有高血压史10余年，口服降压药物治疗后，血压控制满意。有蛋白尿史3年；有大量吸烟、饮酒史，但已戒烟、戒酒多年。患者否认糖尿病史和家族性心脏病史。
【影像学检查】
胸部X线双肺纹理清晰，未见斑片影，心影增大，心胸比为0.65。胸部增强CT及冠脉重建双侧胸腔积液、左心室增大、冠脉粥样硬化，但未见明确的冠脉狭窄性病变。ECHO左房增大（前后径57mm）、左心室舒张末期和收缩末期直径分别为79mm和69mm，LVEF为24%，左心腔可见网状回声及大量疏松肌小梁，隐窝未见血栓，疏松层与致密层厚度比值＞2，提示左心室心肌致密化不全（LVNC）。
【病史特点】
患者发热、咳嗽、咳痰，两肺布满哮鸣音和湿音，白细胞和中性粒细胞增多，考虑存在下呼吸道感染，入院后给予抗生素控制支气管感染。患者胸部X线和ECHO检查示心脏扩大、射血分数下降，加之患者有活动时气喘和活动耐力下降表现，表明症状除由感染造成外，还包括心衰因素。因此，同时给予患者药物[包括β受体阻滞剂（卡维地洛）、血管紧张素受体拮抗剂（缬沙坦）和醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）等]治疗以控制心衰。
病例来源：爱爱医
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全部评论
说的不错 应该是心肌炎
该病人考虑为心肌病，肺部感染是心衰加重的诱因。有植入ICD的指证。赞！