主诉

患儿女，3岁9个月。
因“间断关节肿痛35个月，腹泻17个月”入院。

现病史

▶第1次住院▶35个月前（生后10个月）出现左手无名指远端指间关节肿胀，无发热，在哈尔滨儿童医院被诊断为“软组织挫伤”未予治疗。20个月前（生后2岁1个月）右足趾第3、5趾间关节肿胀，稍疼痛，活动时加重。19个月前（生后2岁2个月）关节疼痛加重，不能行走，再次在哈尔滨儿童医院就诊，给予头孢类抗感染治疗，无好转，考虑为“幼年类风湿关节炎”,未予系统治疗。尔后出现发热，体温39℃以上，呈弛张热，无皮疹，在301医院做关节B超提示“右足第3趾趾关节少量积液，周围软组织肿胀，右足第3趾关节处伸肌腱腱鞘炎，左手无名指关节少量积液，周围软组织肿胀”。17个月前在我院首次住院，被诊断为“幼年类风湿关节炎（多关节炎型）”。期间患儿大便次数增多，为稀水便，便常规提示外观稀黄，潜血弱阳性，白细胞122个/高倍镜视野（HP），红细胞5个/HP，便培养阴性，被诊断为细菌性痢疾。先后给予头孢替安、头孢匹胺、头孢曲松及多粘菌素E抗感染，体温不能控制，加用**0.5mg/（kg·d）(实予2.5mg/Q12H)、甲氨蝶呤3.75mg/w、布洛芬后体温正常，腹泻好转，便常规恢复正常，关节肿痛消失。出院后以布洛芬＋**＋甲氨蝶呤治疗。◀第2次住院◀6个月前，患儿再次出现右膝、右腕及双手第4远端指间关节肿痛，活动受限，伴发热、咳嗽再次住院，诊断同前。给予**加量至10mg/d及布洛芬口服，体温控制，关节肿痛减轻。期间大便3～7次/天，两次便常规回报示白细胞10～20个，余阴性，考虑合并腹泻，予抗感染及蒙脱石散剂口服后好转。出院后继予甲氨蝶呤3.75mg/w，**10mg/d，布洛芬5毫升/次（tid）及白芍总苷口服。▶第3次住院▶5天前（3岁9个月）患儿感冒后出现腹泻，继而排鲜血便，4次/天，不伴恶心、呕吐、皮疹、发热及关节肿痛，在当地医院给予止血药、抗感染、**3.5mg/d治疗，鲜血便消失。2天前进食后再次排鲜血便，即以“幼年类风湿关节炎，便血待查”收入我院。

查体

发育营养欠佳，面色稍苍白，卡介苗接种卡巴（＋），双肺呼吸音粗，腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音5次/分，左手无名指、远端指间关节、右足第3和5趾间关节肿胀，触痛不明显，皮温不高，活动稍受限，双踝关节肿胀，皮温稍高，关节活动时疼痛，右膝关节稍肿，周径17cm，有触痛，活动受限，左膝关节周径16cm，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，脊柱无畸形。余未见异常。

辅助检查

血常规白细胞（WBC）18.50×109/L，中性粒细胞75.1%，淋巴细胞21.3%，红细胞（RBC）4.49×1012/L，血红蛋白（Hb）118g/L，血小板（PLT）624×109/L。便常规外观稀黄，潜血弱阳性，白细胞122个/HP，红细胞5个/HP，未见虫卵及阿米巴原虫，未见脂肪球，其他无。便培养结果阴性。炎性及免疫学指标C反应蛋白（CRP）47.7mg/L，血沉105mm/h。免疫球蛋白中IgA1.83g/L↑，IgG12g/L，IgM1.13g/L，IgE46.53IU/ml。髓过氧化物酶特异性抗中性粒细胞胞浆抗体（MPO-ANCA）阴性，蛋白酶3（PR3）-ANCA阳性；类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗环胍氨酸抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体均阴性。淋巴细胞T细胞亚类中：CD378.6%，CD433.2%，CD843.1%↑，CD4/CD8=0.7↓；B细胞（BC）18.3%，自然杀伤细胞（NK-C）3.0%↓。腹部B超腹部回盲部管壁肿胀增厚，最大壁厚0.6cm，周围系膜水肿，末段回肠有相似改变，未见游离腹水，未见肿大淋巴结，超声未显示美克尔憩室征象。消化道核素未见异位胃黏膜显影。结肠镜回盲部可见散在多发大小不等溃疡及糜烂灶，触之易出血，余段结肠皱襞规则，黏膜光滑，血管网清晰，未见糜烂、溃疡、肿物。回盲部病变严重，并见假**肉样改变，回盲瓣水肿（见右图）。其他血生化，凝血功能，链球菌溶血素O（ASO），铁蛋白，胸片，尿常规、骨髓细胞学检查均未见异常。

诊治经过

根据患儿病史、体检、结肠镜检结果以及合并有关节炎的表现，考虑为溃疡性结肠炎。在原治疗基础上（**、白芍总苷、甲氨蝶呤），加用柳氮磺吡啶。经治疗患儿无血便反复，好转出院。

【既往病史】 既往体弱，易反复发生呼吸道感染。否认结核等传染病接触史。否认家族遗传病史。
【病例讨论】 是什么导致了患儿血便？患儿病史35个月，以关节肿痛为主要表现，血沉、CRP炎性指标均明显高于正常，故前２次入院均被诊断为“幼年类风湿关节炎”。但患儿病程中间断伴有腹泻，排鲜血便表现，考虑合并细菌性痢疾，予抗感染治疗，症状无明显缓解，且便培养阴性，故该诊断依据不足。本患儿被诊断为幼年类风湿关节炎后，长期服用布洛芬，存在非类固醇类抗炎药致胃肠道损害的可能，停用布洛芬后观察，腹泻、血便情况无明显改善。亦不支持该可能性。与其在幼年类风湿关节炎基础上思考血便原因，不如换位思考是否可能是在消化道疾病基础上合并关节炎表现。结肠镜检结果回报见降结肠回盲部散在多发大小不等溃疡及糜烂灶，触之易出血。结合患儿病史，考虑炎性肠病（IBD）合并关节炎。