主诉

患者男，51岁
因“喉癌术后放疗后7年，复发再次放疗后1年，伽马刀治疗9次后声嘶无缓解，出现疼痛、吞咽呛咳和呼吸困难”于2010年3月入院。

现病史

7年前，患者因声门型喉鳞癌（T2NOMO）于当地医院行喉部分切除术，术后顺利拔管，补充放疗，照射剂量为50Gy；1年前于当地医院经活检病理证实为喉癌复发，再行放疗30Gy后辅以伽马刀治疗9次（200cGy×9）后声嘶无缓解，出现疼痛、吞咽呛咳和呼吸困难。纤维喉镜下见会厌水肿，诊断为“会厌炎”，经静脉输液（头孢菌素类、甲硝唑、**等）治疗1个月效果不明显，之后疼痛、呼吸困难加重伴脓痰，行气管切开后转入我科。

查体

入院后纤维喉镜下见会厌、喉腔黏膜水肿明显，未见明显菜花样新生物。CT示会厌、杓会厌襞增厚明显，喉腔狭窄，增强有不均匀强化。

诊治经过

患者因疼痛，尤其是吞咽唾液或其他流质时呛咳明显，日夜难眠，要求手术治疗甚至行喉全切除术。完善术前检查后于全身麻醉下行喉裂开活检，多处取材冰冻病理未见癌细胞，后探查发现环状软骨板后壁穿通至食管，穿通处软骨缺损，肉芽组织堆积（图2）。与患者家属沟通后行喉全切除带蒂皮瓣转移修补术，术后控制血糖，切口I期愈合。术后病理检查：喉内软组织片状坏死伴炎性渗出，纤维组织或纤维母细胞增生，周围黏膜鳞状上皮增生，部分区域轻度非典型性增生（图3，4），多处选材及连续切片未见肿瘤组织。

【术前诊断】 1.喉癌术后放疗后复发？喉部软组织炎性肿胀？2.糖尿病，高脂血症。全科讨论考虑喉癌放疗后喉部水肿，但不排除喉癌复发。
【讨论】 放射性喉软骨坏死是喉癌、下咽癌放疗后并发症之一，其原因可能是放疗后喉黏膜下血管、淋巴管阻塞而发生水肿，血运和引流障碍引起的组织坏死伴急、慢性炎性反应改变。急性期在放疗时就可出现声门水肿，需要行气管切开术；慢性软骨膜炎或软骨坏死常于放疗后数月发生，表现为局部疼痛、皮肤发红和喉黏膜水肿。软骨膜炎严重时可发生软骨坏死。和放射性骨坏死的原因类似，放射性软骨坏死与放射剂量过大、放射前癌已累及软骨或曾做过喉软骨手术、放疗后反复活检、放疗后期局部感染密切相关。软骨膜炎可以通过控制感染、高压氧疗等方法治疗，软骨坏死则须切除坏死软骨，必要时做喉全切除术。喉癌放疗后水肿多在1—2个月内消退，倘若水肿消退后又出现或持续6个月以上不缓解，应考虑为肿瘤未控制。临床表现为放疗结束后声嘶曾好转，但又加重，或始终无明显好转，应活检明确诊断。一次活检阴性不能否定癌复发，常需再次或数次活检。放射性软骨坏死或软骨膜炎与单纯喉内软组织水肿比较，多伴有局部疼痛或皮肤红肿[1-2]。国外文献报道喉软骨坏死较骨坏死少见，约占头颈部放疗患者的1％一3％[3]，利用高压氧疗对于放射性软骨坏死疗效观察病例数较少，国内外均无大宗病例的治疗报道[4-8]。故本例患者的入院诊断即使考虑到肿瘤复发或炎性肿胀，也未做出“放射性喉软骨坏死”的诊断。另外，本例患者术前诊断未考虑到气管食管瘘，是另一不足。回顾病史，患者会厌喉入口肿胀可以引起吞咽呛咳，气管食管瘘也可以引起吞咽呛咳，也因为如此，在喉入口肿胀时环状软骨板后壁穿通所致的气管食管瘘的鉴别诊断非常困难。放疗后喉软骨坏死在临床上和喉癌复发鉴别困难，原因在于两者的临床症状和体征常相互重叠。内镜、CT、MRI不能提供确切的信息，有临床研究表明，即使诊断喉软骨坏死全喉切除术后，病理检查仍可发现软骨坏死和喉癌复发同时存在[3]。就症状而言，本例患者进食呛咳与气管食管瘘有关还是会厌杓区水肿有关，术前就很难鉴别。其CT未见典型的喉癌复发特征，如局限性的占位、增强时强化的影像，但喉软骨坏死在CT上也没有明显特点。PET—CT在喉癌复发与放射性喉软骨坏死的鉴别诊断上可能有较大的价值[9]。除了放射剂量、外伤和感染冈素、个体敏感性之外，糖尿病、高脂m症患者的基础血管病变可能在放射性喉软骨坏死的成冈中有一定作用，有病例报道严重动脉粥样硬化患者发生迟发性喉软骨坏死[10]。可以推测，大剂量放疗加重了已有的血管病变，从而加重了喉组织的血流灌注和静脉引流障碍。多次放疗对喉软骨的累积作用理论上也是存在的，即使没有临床症状，组织学上的软骨坏死实际上已经发生[11]。通过回顾本病例的治疗经过表明：①喉鳞癌（包括其他头颈部恶性肿瘤）的治疗应该遵循已有的较成熟的治疗规范，他级喉癌部分喉切除术后一般可以采取密切观察随访的方法。而不是接着行术后放疔。除非术后标本明确手术切缘肿瘤残留；②术后放疗要求准确，不宜盲目扩大照射野，做普通放疗时，鳞癌照射剂量应达到60Gy，组织反应较强时，也不能低于50Gy.总剂蟹不能大于70Gy，以免增加放疗并发症的风险[1]；③大剂量放疗术后患者出现喉部软组织肿胀，抗炎或高压氧疗效果差的病例，应该考虑到放射性喉软骨坏死的可能性，以免贻误诊疗时机。