主诉

患者，女性，76岁

现病史

2012年6月因间断性胸闷胸痛2周入院。入院后因血压控制不佳，查肾动脉彩超示：左侧肾动脉起始部流速增快，考虑狭窄可能，右侧肾动脉起始部显示不清，狭窄可能性大，双侧肾门处动脉及叶间动脉血流阻力指数增高。

查体

肌酐130μmol/L,BNP393pg/ml.器械检查：充分水化后同时行肾动脉和冠状动脉造影术。造影显示左右肾动脉开口至近段次全闭塞；冠状动脉左主干合并三支病变（图1——4）。SYNTAX评分33分以上。

【既往病史】 既往有高血压、2型糖尿病、脑梗死、痛风病史。
【讨论】 面对这样一个病情复杂（血压高降不下来、心肾功能差）、病变复杂（双肾动脉接近闭塞、严重钙化的冠状动脉三支病变合并左主干病变）的患者，怎样的治疗策略能使患者最大获益是我们思考的问题。是选择手术治疗还是给予优化药物治疗？是先介入治疗肾动脉，还是先介入治疗冠状动脉？经过本院手术团队的讨论，并经家属同意后，决定先对肾动脉行介入治疗，冠状动脉予优化药物治疗。将导丝顺利送至左肾动脉远端，先后使用2.0mm×15mm球囊、3.0mm×15mm球囊预扩张，植入5.0mm×18mm肾动脉支架（14atm释放），因支架近端膨胀不全，予5.0mm×15mm高压球囊16atm后扩张；再用3.0mm×15mm球囊预扩张后在右肾动脉植入6.0mm×18mm肾动脉支架（图5）。术**使用碘克沙醇220ml,术后复查肌酐146μmol/L,没有发生对比剂肾病。术后血压明显下降（术前口服降压药并静脉微泵硝酸甘油、硝普钠，SBP仍在180mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，术后仅口服降压药，SBP降至150——160mmHg左右）。2个月后患者再次因反复胸痛入院。入院时血压155/78mmHg,肌酐119μmol/L,BNP253pg/ml,μmol/L,BNP253pg/ml,μ肌钙蛋白正常。因冠状动脉病变严重，行介入风险非常大，但药物治疗后仍反复心绞痛，和家属充分沟通后决定行介入治疗。在备好主动脉内球囊反搏（IABP）的情况下，选择股动脉途径，首先用2.0mm×15mm球囊预扩前降支，在前降支近段顺利植入3.0mm×23mm药物支架，在左主干-前降支植入3.5mm×18mm药物支架，并予高压球囊充分后扩张；前降支远段较细但狭窄很重，用2.0mm×15mm球囊行经皮冠状动脉成形术（PTCA），手术结果理想。术中使用碘克沙醇180ml,术后肌酐120μmol/L.患者心绞痛症状明显好转，顺利出院。临床工作中经常遇到病情严重、病变复杂、介入风险大的患者，如何优化治疗策略、减少并发症使患者最大获益，是我们每一位介入医师需要重视的课题。本例采取分次手术，没有发生任何并发症，使复杂病变变得简单；在术前重视治疗策略的制订，是介入治疗团队优势完美体现的一例病例。01上腹胀、胸痛、咽部异物感—1例胃食管反流病患者的诊治过程0235岁女性，高血压，头痛恶心进行性加重03