反复腹痛腹泻2年一例

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克******胜其他医务者

更新时间：2014-05-22 16:47

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内科病例消化内科病例 · 功能性消化不良 · 肠易激综合征 · 消化不良 · 睡眠障碍 · 胃炎

病例摘要

【基本信息】女，36岁

【病案介绍】

主诉

患者，女，36岁
反复腹痛、腹泻2年。

现病史

患者出现无明显诱因腹泻，大便3～6次/日，糊状，时有黏液，无脓血。症状与进食有关，多在餐后半小时内出现。排便前左下腹痛，排便后缓解。服用苯丁哌胺，大便减至1次/日，成形，停药后腹泻再现，并有餐后上腹饱胀、烧心。近4个月腹痛加重，体重下降10kg。胃镜检查示浅表性胃炎，结肠镜示乙状结肠小息肉，直径5mm，息肉被切除，病理检查为慢性炎症。患病后患者情绪差，入睡困难，每晚睡眠4小时。

查体

一般情况可，消瘦，锁骨上淋巴结不大。左下腹可触及肠管，有轻触痛，未及明确包块，肠鸣音活跃。

【诊治过程】

诊断结果

肠易激综合征（腹泻型），功能性消化不良，睡眠障碍血常规白细胞3.6×109/L，红细胞3.94×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板291×109/L。尿常规正常。便常规（+），便潜血（+），苏丹Ⅲ染色（－）。给予患者枯草杆菌・肠球菌二联活菌肠溶胶囊500mgtid，2周，自觉症状无明显好转，大便2～3次/日，不成形。加用匹维溴铵50mgtid，艾司唑仑1mgqn。2周后自述进餐后上腹胀、烧心及左下腹痛减轻，腹泻好转，大便2～4次/日，成形便或糊便。4周后随访腹泻加重，糊便，4～5次/日；烧心、上腹胀明显。患者对疾病恐惧。睡眠差，早醒，醒后不易入睡，醒来即有便意，伴排便不尽感。进一步检查结果为，直肠**测压示最大静息压、最大缩榨压低于正常，最初感觉、持续便意感存在异常（较正常值低）。24h胃肠通过试验结果为排出50%，提示肠道通过加快。饮水试验显示，阈值饮水量为200ml（340～630ml），饱足饮水量为500ml(780～1140ml)，提示患者胃容受功能受损。患者焦虑评分65分，抑郁评分73分（正常值《50分）。检查结果提示患者胃肠感觉、动力功能异常，且伴明显抑郁、焦虑。加用劳拉西泮0.25mgbid，帕罗西汀10mgqd，1周后加至20mgqd。4周后症状基本消失，腹泻基本缓解，情绪、睡眠好转，体重增加2kg。

病例来源：爱爱医