主诉

患者，男性，37岁
因“黑便3天”于2011年1月入院。

现病史

患者3天前饮白酒1斤后出现解黑色糊状大便，每日3~4次，每次约100g，无明显便血、腹痛、发热、头晕、心悸、冷汗等不适。来我院急诊，查粪隐血（+++），上腹部CT示右下腹结肠肠壁可疑增厚，拟“上消化道出血”收入院。患者10年前胃镜提示胃息肉，饮白酒史10余年，每日约100g。查体未见异常，考虑上消化道出血，溃疡病可能收入院。

【入院检查】 胃镜检查示胃底小息肉（活检夹除），慢性浅表性胃炎。胃镜病理示胃底增生**肉，胃窦慢性非萎缩性胃炎（轻度），幽门螺杆菌（HP）（-）。外周血红蛋白（HGB）浓度为101g/L。血清肿瘤标志物检查示甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）50、CA199、前列腺癌抗原（PSA）等均正常。小肠CT示回肠末端局部肠壁增厚，腹腔左侧小肠排列紊乱（图1）。小肠导管造影示末端回肠可见一大小约5×4cm的团块状阴影，其边缘光滑呈分叶状，压迫后形态无改变。诊断考虑为末端回肠黏膜下（腔外型）占位性病变，疑为间质瘤（图2）。结肠镜表现为回盲瓣口处脱出一巨大隆起型病灶，表面充血糜烂，予内镜复位后，病灶回位至小肠，再次进镜入末端回肠约30cm处见此隆起病灶，活检质地韧。诊断考虑为小肠间质瘤（图3）。肠镜病理示小肠黏膜轻度慢性炎，未见间质瘤证据。
【首次诊断】 考虑患者小肠肿瘤，间质瘤可能合并肠套叠、消化道出血。
【治疗过程】 患者遂至瑞金医院，接受腹腔镜下探查术（单孔）+腹腔镜下阑尾切除术+小肠间质瘤切除术。手术中自回盲部起逆行探查小肠，至距回盲部30cm左右处见一小肠憩室套叠，大小约为15×3cm，小肠憩室顶部见增殖性肿块，大小约4×3cm，憩室顶部周边肠系膜纠结成团（图4、5）。术后病理示该隆起型肿块大小为3.5×3.5cm，切面淡黄，质地软，诊断为小肠血管脂肪瘤伴胰腺异位（图6）。
【最终诊断】 小肠血管脂肪瘤伴胰腺异位合并小肠憩室、肠套叠。
【分析讨论】 本例患者为中青年男性，以消化道出血为首发症状，发病时间短，有外周HGB浓度的轻度下降，无明显发热及腹痛，行全结肠镜检查时见一巨大圆形肿物从末端回肠套叠入回盲瓣内，予内镜将其回纳入末端回肠30cm左右，根据其形态和影像学表现均考虑为小肠间质瘤的可能。经外科手术腹腔镜探查发现，至距回盲部30cm处左右见一小肠憩室套叠，大小约15×3cm,小肠憩室顶部见增殖性肿块，大小约4×3cm。术后病理提示该肿块为血管脂肪瘤合并胰腺异位。成人肠套叠多为继发性，且大多数由肿瘤造成，本例患者的消化道出血和肠套叠可能是由于其小肠憩室和顶部的血管脂肪瘤造成，正因为该患者小肠憩室比较长，游走性大，故其顶端肿瘤可套叠入回盲瓣内。小肠血管脂肪瘤属于少见病变，亦未见国内外报告其合并胰腺异位的病例，我们首次报告了小肠血管脂肪瘤伴胰腺异位合并憩室肠套叠入回盲瓣的病例。虽然血管脂肪瘤和胰腺异位均属于良性病变，恶变可能性小，但一经发现，应尽快行手术切除，尤其是本次采用腹腔镜微创方法，一次性切除小肠憩室和头端的血管脂肪瘤，患者恢复快，创伤性小，易被患者和家属接受，在切除胃肠道较大的良性肿瘤方面，腹腔镜微创方法是一种比较理想的手术方法。