乏力、纳差、气促1个月一例
发布人：
邢***语其他医务者
更新时间：2015-01-13 11:22
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【病案介绍】
主诉
患者女性，67岁。
因乏力、纳差、气促1个月入院。
查体
T：36.4℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：110/64mmHg
慢性消瘦病容，全身皮肤无淤斑、皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅、五官无畸形，唇、舌无紫绀，颈软、颈静脉无怒张。右侧胸腔稍膨隆，叩呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性啰音。心律96/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，肝、脾未扪及肿大，全腹无压痛、反跳痛。脊柱、四肢无畸形。
入院后摄胸片及右侧位片提示：右侧胸腔中量积液，余未见异常。住院中查肝、肾功能，血、尿、大便常规均正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。胸穿抽液3次，抽出草黄色、微浊胸液共计3500ml，常规：颜色淡黄，轻度浑浊，李凡他试验阳性，细胞总数5300X106/L，白细胞总数2560X106/L，中性0.10，淋巴0.90。生化：总蛋白55g/L，白蛋白35g/L。LDH390U/L，ADA35U/L，反复3次脱落细胞检查未查到癌细胞，胸腔积液结核抗体阴性。PPD皮试阴性。给予对症治疗。住院治疗1周，监测体温无发热。
【其他】
【现病史及既往史】
患者入院前1个月，无明显诱因出现乏力、纳差、轻微干咳，并逐渐出现活动后气促，导致患者懒言、少语，每日多数时间卧床。患病期间无发热、盗汗、咳痰、胸痛等不适，在当地医院给予“抗生素和治胃病的药（具体药名不详）”治疗无效，遂到我院门诊就诊。胸透提示右侧胸腔中量积液，以胸腔积液待查收入院。个人史：无烟、酒嗜好及有毒、有害物质接触史，长期在家做家务。已婚，丈夫及孩子均体健。已停经18年。家族史无特殊。
【后续诊断及治疗】
胸腔积液为渗出液。患者无结核中毒症状，PPD试验阴性，有消瘦、乏力、纳差等表现，故首先考虑癌性胸腔积液，其他肿瘤如乳腺癌转移等引起的胸腔积液也不应忽视，但没有相应的表现。肿瘤性胸腔积液大约60%可在胸液中查到癌细胞。该病例3次脱落细胞检查阴性，但不能完全除外恶性病变所致。可采取其他方法进一步明确诊断，如胸腔镜检查、纤维支气管镜检查、胸膜活检等。另外，结核性胸膜炎也不能完全除外，虽然患者的临床表现和现有实验室检查结果不支持该诊断，但该病是我国的常见病，而且也是能够治愈的疾病。如果患者确因经济困难不愿接受进一步检查，可以征得患者本人及家属同意后给予抗痨治疗，并密切随访。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习分析过程，拜读了
肿瘤的可能性较大建议进一步检查，依据老年患者伴乏力纳差消瘦等表现
生化中蛋白咋样 心脏彩超、甲功 考虑结核性
因乏力、纳差、气促1个月入院
这种病人还是首先考虑癌性胸水或是结核引起的胸水为主。治疗上也可以先抗结核治疗2周，看胸水是否消失
需要留院临床观察，对症支持治疗，需要进一步确诊！
c*********n： 期待结果，学习分析过程…