主诉

肺CT：两下肺后基底段淡片状影、条索影，双下胸膜肥厚；脾轻度大。胸腰椎X片：腰5骶1椎间隙病变；腰椎CT：腰5骶1椎间隙变窄、椎间盘变性。骨γ-显像：腰椎放射性分布不均匀；头颅CT平扫+增强：未见明显异常。脑脊液检查:常规：蛋白定性(+)，糖定性(+)，细胞总数8/mm3，白细胞1/mm3；生化：蛋白179.7mg/dl，糖23mg/dl，氯115mmol/L；墨汁染色、细菌培养、乳胶凝集试验和涂片抗酸染色均阴性。肺部和椎体影像学提示肺部、腰骶椎可能存在感染。患者虽无脑膜**征、脑脊液细胞数不高，但脑脊液蛋白高，有时脑脊液经长时间后再检查可因细胞自溶，致使细胞数降低，故高度怀疑中枢神经系统感染。因此本患者诊断“播散性偶然分枝杆菌病，偶然分枝杆菌感染性心内膜炎”更合适。

现病史

因“间断心悸4.5年，发热2年余”于2003年夏入院。

既往史

1998年患者因头晕、心悸，曾被外院诊为“冠心病，阵发房颤”。2000年6月外院心脏二维超声心动图诊为“风心病、二尖瓣狭窄”。2001年3月外院行“二尖瓣置换术”。手术后26天出现不规则发热，体温达38.5℃，偶达40.0℃，多以午后中、低热为主，有盗汗，期间发生“脑出血”一次。

查体

查体左前臂、下肢多个直径0.5cm陈旧淤点，结膜无出血点。颈静脉充盈，浅表淋巴结未及。双肺无特殊，心界不大，心律85/min，律不齐，第一心音强弱不等；心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝脾未及，移动性浊音(-)。下肢不肿，左手、双足甲癣。经胸UCG显示无瓣膜破坏的迹象。查体除淤点和轻度心脏杂音外，无提示心内膜炎的更多证据。针对第二次手术后的发热，反复用过多种抗生素无效，且外院的经胸UCG无瓣膜破坏的明显迹象。无淋巴结、肝脾肿大，无提示淋巴瘤或骨髓病变的证据。类白喉杆菌是一种机会感染细菌，很少见，患者为中年男性，却有手癣，又出现第二次发热，提示可能存在免疫功能低下，应做相关免疫功能检查。患者无不洁性接触史和***史，基本否定HIV感染和梅毒的可能。虽然入院后心内膜炎仍是首位诊断，但在诊断上尚有疑问，拟暂不应用抗生素，行多次血培养，此外由于二尖瓣赘生物位于左房面，经胸UCG左房面的影像容易被机械瓣的声影所干扰和遮盖，应行经食道超声心动图(TEE)检查。另外作为发热待查，应常规行骨髓检查和X线胸片。
Hb113g/L，WBC4.58～8.27×109/L，中性粒细胞63.7%～77.4%，Plt126～176×109/L。艾滋病病毒抗体（HIV-Ab）、梅毒血清、EB病毒抗体均阴性。血沉(ESR)19mm/第1小时末；结核菌纯蛋白衍生物(PPD)(-)；血培养5次、骨髓培养1次有“偶然分枝杆菌(Mycobacteriumfortuitum)”生长（图1）。免疫指标：抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可提取性核抗原抗体(ENA)均阴性；免疫球蛋白：IgA0.22～0.27g/L（正常值0.7～3.8g/L），IgG、IgM正常。T细胞亚群测定：B细胞和NK细胞明显减少，CD4+淋巴细胞212/mm3，CD8+368/mm3，CD4+/CD8+比例倒置。X线胸片：双肺间质纹理增多，左膈抬高。入院第三天TEE示：二尖瓣左房面赘生物11×4mm，二尖瓣轻度瓣周漏。

辅助检查

肺CT：两下肺后基底段淡片状影、条索影，双下胸膜肥厚；脾轻度大。胸腰椎X片：腰5骶1椎间隙病变；腰椎CT：腰5骶1椎间隙变窄、椎间盘变性。骨γ-显像：腰椎放射性分布不均匀；头颅CT平扫+增强：未见明显异常。脑脊液检查:常规：蛋白定性(+)，糖定性(+)，细胞总数8/mm3，白细胞1/mm3；生化：蛋白179.7mg/dl，糖23mg/dl，氯115mmol/L；墨汁染色、细菌培养、乳胶凝集试验和涂片抗酸染色均阴性。肺部和椎体影像学提示肺部、腰骶椎可能存在感染。患者虽无脑膜**征、脑脊液细胞数不高，但脑脊液蛋白高，有时脑脊液经长时间后再检查可因细胞自溶，致使细胞数降低，故高度怀疑中枢神经系统感染。因此本患者诊断“播散性偶然分枝杆菌病，偶然分枝杆菌感染性心内膜炎”更合适。

初步诊断

患者主要的症状为心悸和不规则发热，而发热为此次就诊的主要原因。心悸显然和房颤相关。发热出现于二尖瓣置换术后26天，并有脑出血，因此首先考虑心内膜炎。但患者表现为午后低热、盗汗，无寒颤，且发热的时间长达2年余，似又不符合一般的细菌感染，因此，尚不能除外常见的慢性感染性疾病如结核，亦需考虑其他疾病，包括免疫病、淋巴瘤、EB病毒感染等。因曾诊断“风心病”，还需考虑风湿热复发，但风湿热复发多发生于初发后的3～5年内，多见于30岁前，因此可能性较小。

诊治经过

肺CT：两下肺后基底段淡片状影、条索影，双下胸膜肥厚；脾轻度大。胸腰椎X片：腰5骶1椎间隙病变；腰椎CT：腰5骶1椎间隙变窄、椎间盘变性。骨γ-显像：腰椎放射性分布不均匀；头颅CT平扫+增强：未见明显异常。脑脊液检查:常规：蛋白定性(+)，糖定性(+)，细胞总数8/mm3，白细胞1/mm3；生化：蛋白179.7mg/dl，糖23mg/dl，氯115mmol/L；墨汁染色、细菌培养、乳胶凝集试验和涂片抗酸染色均阴性。肺部和椎体影像学提示肺部、腰骶椎可能存在感染。患者虽无脑膜**征、脑脊液细胞数不高，但脑脊液蛋白高，有时脑脊液经长时间后再检查可因细胞自溶，致使细胞数降低，故高度怀疑中枢神经系统感染。因此本患者诊断“播散性偶然分枝杆菌病，偶然分枝杆菌感染性心内膜炎”更合适。