主诉

患者，男性，76岁
因“咳嗽、咯痰2个月余”于2007年6月入院。

现病史

患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咯少量白色痰，偶有痰中带血丝，当时未测体温，未特殊诊治。1个月前查体胸部CT提示双肺弥漫性结节状阴影，大小均匀，以双上肺为著，右上肺陈旧结核。患者为老年男性，因咳嗽、咯痰起病，临床表现不特异。胸部CT发现双肺多发结节。

查体

BP135/75mmHg，P80次/分，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢不肿。本例老年男性患者，临床上以咳嗽、咯痰、发热起病，伴有乏力、体重减轻等消耗性症状。实验室检查发现有血沉增快，PPD可疑强阳性；胸部CT为弥漫性结节。需高度怀疑粟粒性结核以及恶性肿瘤多发转移。
血常规：白细胞7.73×109/L，血红蛋白128g/L，血小板248×109/L；肝功能：总蛋白88g/L，白蛋白30g/L，总胆红素28.4μmol/L，直接胆红素11.6μmol/L，前白蛋白73mg/L；血沉：96mm/1h。尿常规：蛋白微量，未见红白细胞。T/F前列腺特异抗原（PSA）、甲胎蛋白（AFP）未见明显异常；C反应蛋白（CRP）79.8mg/L；Ig定量：IgG31.5g/L，IgA7.93g/L；蛋白电泳：Alb34.2%，α15.4%，β13.9%，β28.3%，γ38%。多次痰抗酸染色阴性；尿抗酸染色阴性。PET示：双肺弥漫分布代谢增高结节，呈不均匀小结节状，标准摄取值（SUV）约1.5~3.7，以双上肺为著；右骶髂关节和左坐骨区见异常代谢增高灶，左腋下、两侧颌后和后颈部淋巴结代谢增高，大小约0.8~1.2cm，SUV约1.1~3.6；肝脾普遍代谢增高，前列腺（偏左）见一异常代谢增高灶，大小约2.5cm，SUV约4.4。骨Y显像：右骶髂关节异常所见，恶性病变可能性大。前列腺B超：未见明显异常。胸部CT（图1）示两肺弥漫结节网格影，以上肺为重，首先考虑肿瘤肺内转移，TB待除外；纵膈内肿大淋巴结影，大小未见明显变化；右上肺钙化条索影，及左上肺点状钙化，纵膈内血管、淋巴结钙化同前。腹盆腔CT：左肾囊肿；腰椎、骶髂关节CT（图2）：L4/5椎间盘突出，右骶髂关节骨破坏。头颅增强MRI：脑内广泛分布异常强化结节，伴周围水肿；老年性脑改变。

辅助检查

查血沉（ESR）87mm/1h，结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD）硬节直径1.5cm×1.2cm，有可疑小水泡；肺癌筛查未见明显异常，CA19956.56U/ml，CA242、癌胚抗原（CEA）、CA50未见明显异常。同时患者渐觉乏力明显，自测体温38.1℃，以午后为著，无畏寒、寒颤、盗汗等。为进一步诊治收入院。患者发病以来精神、睡眠、饮食不佳，大小便无明显改变，体重下降约8kg。曾患高血压4~5年，血压最高190/90mmHg，目前服用美托洛尔，血压控制在130/90mmHg。1948年曾患肺结核，未特殊诊治。否认糖尿病、冠心病、慢性肝病病史。

诊治经过

BP135/75mmHg，P80次/分，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢不肿。本例老年男性患者，临床上以咳嗽、咯痰、发热起病，伴有乏力、体重减轻等消耗性症状。实验室检查发现有血沉增快，PPD可疑强阳性；胸部CT为弥漫性结节。需高度怀疑粟粒性结核以及恶性肿瘤多发转移。
血常规：白细胞7.73×109/L，血红蛋白128g/L，血小板248×109/L；肝功能：总蛋白88g/L，白蛋白30g/L，总胆红素28.4μmol/L，直接胆红素11.6μmol/L，前白蛋白73mg/L；血沉：96mm/1h。尿常规：蛋白微量，未见红白细胞。T/F前列腺特异抗原（PSA）、甲胎蛋白（AFP）未见明显异常；C反应蛋白（CRP）79.8mg/L；Ig定量：IgG31.5g/L，IgA7.93g/L；蛋白电泳：Alb34.2%，α15.4%，β13.9%，β28.3%，γ38%。多次痰抗酸染色阴性；尿抗酸染色阴性。PET示：双肺弥漫分布代谢增高结节，呈不均匀小结节状，标准摄取值（SUV）约1.5~3.7，以双上肺为著；右骶髂关节和左坐骨区见异常代谢增高灶，左腋下、两侧颌后和后颈部淋巴结代谢增高，大小约0.8~1.2cm，SUV约1.1~3.6；肝脾普遍代谢增高，前列腺（偏左）见一异常代谢增高灶，大小约2.5cm，SUV约4.4。骨Y显像：右骶髂关节异常所见，恶性病变可能性大。前列腺B超：未见明显异常。胸部CT（图1）示两肺弥漫结节网格影，以上肺为重，首先考虑肿瘤肺内转移，TB待除外；纵膈内肿大淋巴结影，大小未见明显变化；右上肺钙化条索影，及左上肺点状钙化，纵膈内血管、淋巴结钙化同前。腹盆腔CT：左肾囊肿；腰椎、骶髂关节CT（图2）：L4/5椎间盘突出，右骶髂关节骨破坏。头颅增强MRI：脑内广泛分布异常强化结节，伴周围水肿；老年性脑改变。