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腹水、腹部肿物

z****N其他医务者

更新时间:2014-04-30 22:00

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病例摘要

【基本信息】男,58岁

【病案介绍】

主诉

患者,男,58岁
因“腹胀、纳差4个月,腹围增大、腹部肿块1个月”入院。

现病史

患者4个月来无诱因出现全腹胀,饭后加重,食欲下降(食量减半),否认腹痛、腹泻、黑粪、厌油、恶心、呕吐,无发热、盗汗、咳嗽等,未诊治;2个月来间断反酸、呃逆,近1个月来自觉腹围较前增大,自己可触及腹部包块,遂来我院门诊。发病以来,患者一般情况尚好,体重减轻8kg,大小便正常。

查体

入院查体:T37.2℃,全身浅表淋巴结未扪及肿大,心肺未见异常。全腹膨隆(图1),腹围112cm,未见胃肠型、蠕动波,肝脾触诊不满意,全腹可触及一巨大包块,边界欠清,质地硬,表面呈结节样隆起,无明显压痛,活动性差,移动性浊音可疑阳性。直肠指检:外痔,距**7~8cm,直肠前壁处可扪及一外压性肿物,表面光滑,质硬,无触痛,活动性差,上界触不到,指套无染血,前列腺中间沟消失。

【诊治过程】

诊治经过

在B超引导下行腹腔内肿物穿刺活检术,病理回报:(腹腔)纤维脂肪组织显慢性炎症,局部少量黏液柱状上皮及黏液,病变不除外腹膜假黏液瘤,建议查阑尾等;抗酸染色阴性。免疫组化:黏液上皮AE1/AE3阳性。据此患者腹膜假黏液瘤的诊断基本明确。患者于全麻下接受剖腹探查手术,术中见腹腔内有大量草黄色腹水,伴有黏液样液体,吸出约3000ml,大网膜增厚呈巨块状(图4),表面及深层有串珠状黏液样病灶,大肠、小肠及肠系膜广泛粘连,腹腔及盆腔广泛黏液样结节种植,探查阑尾正常,行肿瘤减灭术(未切除阑尾),大量温蒸馏水冲洗腹腔,关腹。术后病理:腹膜假黏液瘤,部分被覆上皮轻至中度不典型增生。术后患者恢复好,出院随访。

诊断结果

腹膜假黏液瘤,部分被覆上皮轻至中度不典型增生。

【其他】


【既往病史】 既往史、个人史、家族史无特殊,否认阑尾炎病史,6年前家中厨房顶换为石棉瓦,否认疫区接触史,吸烟32年,20支/日,不饮酒。
【分析讨论】 患者为中年男性,隐匿起病,主要表现为腹腔内包块,伴有消瘦、纳差,
【诊断考虑】 1.腹腔恶性肿瘤腹部肿块边界欠清,质硬,表面有结节感,较固定,直肠指诊触及外压性质硬肿物,活动性差,所以首先考虑恶性肿瘤。腹腔的恶性肿瘤可分为原发性和转移性两类,后者多见。男性常见的原发病灶部位有胃肠道、前列腺、胰腺、肝胆、腹膜后组织,肺和甲状腺等也可见到。原发性少见,来源于腹膜、网膜、肠系膜等,主要有间皮瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤、淋巴瘤、(假)黏液瘤等。根据目前的资料,该病人的肿瘤来源和类型难以确定。消化系统和腹膜肿瘤是我们考虑的重点。2.结核性腹膜炎在我国常见,可隐匿起病,网膜和肠管粘连可形成大腹块,也称为“大饼”,亦可以引起消瘦、纳差等症状,该患者有低热,血沉增快,应该考虑此诊断。3.包虫病患者B超提示肝囊肿,腹水,腹块,应注意排除肝包虫囊肿破入腹腔,继而引起腹水、腹腔粘连、腹块的可能。但患者否认疫区接触史,无肝区症状,血嗜酸细胞数不高,肝功能正常,B超未见典型的肝内母子囊的征象,也不好解释如此广泛质硬的包块,可能性不大。4.慢性硬化性腹膜炎也可以引起类似的症状。但本病少见,患者无长期服用β受体阻滞剂等药物的历史,无结膜炎、皮疹、胸膜炎等可能伴随的症状,无肠梗阻表现,可以排除。
【入院后实验室及辅助检查】 血、尿、便常规+潜血(5次)均正常;肝肾功能正常,血沉(ESR)29~44mm/第1h末,C-反应蛋白(CRP)2.53mg/dl(正常值0~2.5mg/dl),凝血酶原时间及活动度(PT+A):正常;蛋白电泳:α14.2%(1.4%~4.1%),α214.4%(7.5%~12.6%),余正常;HIV、乙肝表面抗原(HBsAg)、抗丙肝病毒(HCV)抗体、结核菌素纯蛋白衍生物皮试(PPD)、抗结核抗体(TB-Ab)均阴性;甲胎蛋白(AFP)、前列腺特异性抗原(PSA)正常;肺癌筛选:组织多肽抗原(TPA)、神经烯醇化酶(NSE)和细胞角蛋白(Cyfra)均正常;血CA系列:CEA》75ng/ml(《5ng/ml),CA50》180U/ml(《15U/ml),CA12548U/ml(《35U/ml),CA19-9和CA242正常。腹水化验:血性,内混有少量黏稠丝状絮状物,细胞总数20000/ml,白细胞数1900/ml,单核85%,多核15%,黎氏试验(+),比重1.020,总蛋白(TP)5.0g/dl,白蛋白(ALB)3.2g/dl,TG20mg/dl,乳酸脱氢酶(LDH)165U/L,白蛋白梯度(SAAG)0.8g/dl,腹水LDH/血LDH=80%,腺苷脱氨酶(ADA)25U/ml(0~25U/ml),细菌培养(-),抗酸染色(-),腹水病理(3次):可见增生的间皮细胞、淋巴细胞、柱状上皮细胞及中性粒细胞,未见瘤细胞;腹水CA系列:CEA》75ng/ml,CA50》180U/ml,CA125为365U/ml,CA19-9和CA242正常。X线胸、腹平片正常。B超:大网膜弥漫性增厚,腹水,肝囊肿;前列腺增大伴钙化;门脉彩超正常。胃镜:胃窦部外压性改变,幽门螺杆菌(HP)(++),病理:(胃窦)黏膜显慢性炎症。结肠镜:多发肠腔外压性改变。γ骨显像:腹腔内摄取增高,余未见明显异常。腹部CT:大网膜巨块样,呈大饼样改变(图2),大量腹水,肝表面有压迹(图3),肝囊肿,右肾囊肿;腹部CT动脉重建正常。口服小肠造影:钡剂通过快,回盲部及阑尾显示好,余未见明显异常。另外密切观察患者的腹围和体重,腹水增长缓慢,一般情况良好。至此,结核性腹膜炎的可能性基本排除,腹腔恶性肿瘤的可能性进一步得到提示。病灶来源:(1)转移性肿瘤:通过影像学和肿瘤标志物等的筛查,可以基本排除肝、胆、胰、肺、前列腺等实质脏器来源的可能,胃肠道成为考虑的重点,尤其是CA系列的明显升高,提示性很强。但不支持点如下:多次大便潜血(-),无贫血;胃镜、结肠镜以及小肠造影均正常;尽管腹腔病灶广泛,但无全身其他部位转移的征象,无淋巴结肿大,且患者的一般情况好。(2)原发性肿瘤:间皮瘤的诊断往往很困难,腹水病理阳性率低,可以表现为腹块、腹水等,病程常常较长,患者的一般情况较好,广泛转移相对较少,这些均与本例相符合,因此是我们考虑的重点。但是间皮瘤无法解释CA系列的明显异常。另外,腹腔穿刺中的一个细节引起了我们的注意,患者的腹水中有丝样黏稠絮状物,是否可能是很少见的腹膜假黏液瘤?有必要做肿物穿刺活检做病理。

病例来源:爱爱医

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