脑卒中病例精选：右侧颞叶出血（轻度）
发布人：
刘***钦其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:08
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【病案介绍】
主诉
患者女，78岁。
现病史
入院前四小时突然觉得头痛，同时发现左侧肢体乏力，左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
查体
体格检查：神清，BP185/95mmHg，HR80次/分，律齐，EKG示窦性心律。对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0.左侧巴氏征（+），右侧病理症（-）。颈软，克氏征（-）。
辅助检查
头颅CT示右侧颞叶血肿。
【诊治过程】
诊断依据
（1）患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。（2）患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。（3）头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。可与以下两种疾病相鉴别：（1）脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA（短暂性脑缺血）发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜**症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高，伴有明显脑膜**症状，发病前无TIA发作，头颅CT亦可见出血灶，故可排除此病。（2）蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。
【其他】
【既往病史】
患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。
【分析思考】
请做出诊断及依据？可与哪些疾病相鉴别？治疗原则是什么？
【参考诊断】
脑溢血（右侧颞叶）。
【治疗原则】
（1）控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物（如甘露醇等），急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。（2）控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。（3）预防应激性溃疡。（4）预防继发性感染：每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免**类，以免抑制呼吸。（5）营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。
病例来源：爱爱医
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全部评论
有出血，为什么克氏征是阴性
还是得做个DSA,虽说高血压病史明确，但还是不能除外脑血管病变。
很好的病例，学习了，谢谢
治疗写的还是很详细的。。。。。
为什么不做DSA，颞叶出血呢
患者高龄，脑叶出血，虽然有高血压病史，但也不能排除血管淀粉样变性造成的脑出血，不一定是高血压性脑出血。
很好的一个个案！对非神经科临床医生以及非专业人士有很好的借鉴作用！
非此专业，值得借鉴，谢谢
以前遇到一个病人，就是头昏，其余没有症状，庆幸做了头颅CT，结果脑出血，想想都后怕。
有头痛的患者，加上还有呕吐，一定要记得急做头部CT
急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿,这个好多指南均不推荐。现在也很少用。
脑叶出血的病人，在条件允许下再好行头颅CTA，排除是否动脉畸形或者动脉瘤出血.
出血量是多少？需要外科治疗吗？
我看到了"脑梗塞＂！ 好深的怨念啊，大学的时候临床技能考试，写的病历，初诊我写了“脑梗塞”。负责我的老师因为这个只给我及格分，还把我训了一顿。脑梗塞都过期好久了吧，怎么还用呢，都用脑梗死。