主诉

1例27岁女性患者
主因“间断发热1个半月”入院。

现病史

患者于1个半月前无明确诱因出现发热、乏力伴畏寒、寒颤。患者最高体温41.5℃，伴咽痛、咳嗽、咳少许白痰，在当地医院被诊断为“支气管炎”，查血白细胞水平为14×109/L，予以头孢类抗生素等治疗后，体温仍波动于37℃~38.6℃。该患者无关节痛、脱发、光过敏、皮疹、肌痛和口腔溃疡等症状，转至我院进一步诊治。

查体

体温37.3℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，体质指数（BMI）23.2kg/m2。双上肢血压142~145/83~90mmHg，双下肢血压85~90/50~60mmHg。全身未见瘀点、出血，无奥斯勒（Osler）结节。双肺清，未闻及干湿性[吃][罗]音。心界不大，心律84次/分，律齐，心前区及肩胛间区可闻及广泛的Ⅲ/6级收缩期杂音，向颈部和左腋下传导。腹软，肝脾未及，双侧桡动脉和足背动脉搏动对称。
白细胞：7.13×109/L,中性分类：58.3%。血红蛋白：102~107g/L。尿蛋白：0.75g/L。血沉：78mm/第1小时。C反应蛋白：3~15mg/L，D-二聚体：278μg/L，血肌酐：61μmol/L，尿素氮：2.58mmol/L。肝功能及抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体正常。2次门诊血培养（间隔24小时）均提示为草绿色链球菌。在患者住院期间应用抗生素前，连续3次血培养结果提示草绿色链球菌。患者对青霉素G、氨苄西林、头孢呋辛、美罗培南、头孢曲松、左氧氟沙星等敏感。结核酶联免疫斑点试验（T-spot）阴性。影像学检查心电图：Ⅲ、aVF导联T波轻度倒置。超声检查：双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肾动脉、双肾未见明显异常。胸片：双肺纹理增厚，主动脉结外增宽。颅内CT血管重建：颅内诸动脉未见明显异常，脑实质内未见异常密度影。经胸超声心动图示：左房增大（前后径为43mm），左心室内径51mm，LVEF74%。二尖瓣腱索增粗，在近**肌处融合，前后叶腱索只附着于单组**肌，提示先天性二尖瓣狭窄（降落伞型）。二尖瓣血流速度1.7m/s，平均压差5.5mmHg，符合中度狭窄。轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣二叶瓣畸形，瓣膜轻度增厚，主动脉瓣轻度关闭不全伴轻度狭窄，降主动脉峡部最窄处为5~7mm，过缩窄处最大血流速度为3.9m/s，最大压差为61mmHg。主动脉缩窄距锁骨下动脉开口约4mm，缩窄远端似可见瘤样膨出。经食管超声心动图示，二尖瓣前叶左房面见一3.2×2.5mm赘生物，活动度不大。主动脉CT血管重建（图5）示，降主动脉近端局限缩窄，缩窄部位远端降主动脉可见撕裂口，降主动脉囊状假性动脉瘤形成。眼科检查双眼未见Roth斑（位于视网膜）。

诊治经过

根据致病微生物对药物的敏感程度选择药物，应用头孢曲松后，患者体温下降，但至治疗2周后又上升，换用青霉素和丁胺卡那后，体温波动于37.5℃以下，至2周后又升至39.4℃，并出现双上肢粟粒大小红色充血性斑片样皮疹。患者一般情况较好，复查血沉已由78mm/第1小时降至14mm/第1小时，C反应蛋白（CRP）也降至正常，复查血培养两次均阴性，考虑发热可能为药物热，停青霉素后第2天，患者体温恢复正常，皮疹消失，换用头孢美唑和丁胺卡那。

【既往病史】 8年前，患者因头晕、活动后双下肢发麻，体检时血压升高，最高血压168/117mmHg。约1年半前，该患者在妊娠时测血压约140/90mmHg。外院超声心动图检查示，二尖瓣轻度狭窄并关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张末内径和左室后壁厚度分别为44mm和10mm，左室射血分数（LVEF）为55%。查甲状腺功能和醛固酮均正常，抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、免疫球蛋白（Ig）G、IgM、IgA、补体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗可提取性抗原（抗ENA)抗体均阴性。间断服用拉贝洛尔。约10个月前，该患者经剖宫产术顺利产一子。此后经CT血管重建诊断为“先心病、主动脉缩窄”。否认结核接触史。