主诉

患者,男,39岁
因发热4个月余而入院。

现病史

患者4个月前劳累后出现间断发热,体温最高40.5℃,当地医院查WBC(7.5～21.1)×109/L,中性72.4%～90.3%,Hb121～154g/L,丙氨酸转氨酶(ALT)80U/L,总胆红素(TBil)84μmol/L,直接胆红素(DBil)6.3μmol/L。间断给予静脉**退热。3个月前超声心动图(UCG)发现“二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全”,先后给予青霉素(8MU/d×1w)、头孢曲松钠(3g/d×5d)、氨苄青霉素加舒巴坦钠(3g/d×10d)静脉滴注,发热无好转。2个月前复查UCG发现“二尖瓣中度狭窄,二尖瓣前叶赘生物1.7cm×1.2cm,主动脉瓣轻-中度关闭不全”。5次血培养回报“有铜绿假单胞菌生长”。予静脉滴注氧哌嗪青霉素(6g,q6h,18天)、环丙沙星(0.2g,q12h,18天)、头孢曲松(2g,q12h,20天)、亚胺培南/西司他丁钠(1g,q8h,6天),病人发热无好转。1个月前发现病人左足皮温较右侧低。UCG示“二尖瓣前叶赘生物2.1cm×1.6cm”;下肢动脉彩色超声多普勒检查显示“左下肢奈动脉闭塞,腔内被中强回声团充填”。采血标本送我院细菌室培养“有G-非发酵杆菌及人表皮葡萄球菌生长”,故转入我院。自发病以来病人两便正常。胃纳差,体重下降7kg。

查体

体格检查病人口唇轻度紫绀,皮肤巩膜明显黄染,可见肝脏,右前胸可见1枚蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及肿大。心界向左扩大,心尖部和主动脉瓣第二听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。肝脾肋下未及。左下肢皮温较右侧低,左侧腹股沟处压痛(+),左侧股动脉及足背动脉搏动消失。
WBC(5.29～7.75)×109/L,中性52.2%～77.3%,Hb117～125g/L。肝功能ALT26～34IU/L,TBil3.5～5.05mg/dl,DBil0.4～0.75mg/dl;HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)。血培养细菌鉴定最终结果为“洋葱伯克霍尔德菌(BurkholderiaCepacia)”,体外药物敏感试验提示“头孢哌酮/舒巴坦、磺胺甲口恶唑(复方新诺明)及头孢三嗪敏感”。双下肢动脉彩色超声多普勒检查显示“左侧股总动脉内有3.0cm×0.9cm的低回声及强回声斑块,远端动脉内均呈现狭窄下游改变”。UCG示“风心病,二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全,主动脉瓣轻-中度关闭不全,二尖瓣前叶有1.1cm×0.3cm中低回声赘生物飘动”。

诊治经过

给予病人静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦,2g,q6h,同时给予丁胺卡那0.4g,qd。考虑患者病程长达4个月,在院外曾反复应用大剂量广谱抗生素,并且赘生物大、已合并股动脉栓塞,因此高度怀疑合并真菌感染,遂加用氟康唑静脉滴注,0.4g/d×2d,之后0.2g/d。治疗2天后加用低分子肝素0.4ml,皮下注射,bid。1周后患者发热较前好转,体温高峰降至38.5℃以下,由间断高热变为持续中低度热,但患者左拇指指腹出现Roth结节,双上肢动脉彩超发现“右上肢尺动脉中下段及左上肢肱动脉中上段充满低回声,栓塞可能大”。入院第14天在全麻下患者接受“二尖瓣及主动脉瓣置换术、左股动脉取栓术”。术中发现“二尖瓣瓣叶增厚、纤维化明显,后叶近后交界的2/3瓣叶感染,形成感染灶及赘生物,几乎累及到瓣环(见图1)。主动脉三个瓣叶增厚卷缩,形成狭窄,但无感染灶”。手术后病理检查显示:二尖瓣及赘生物纤维素样渗出物、坏死物。肉芽组织及纤维瓣膜组织显急性及慢性炎症、组织细胞增生。可见黏液及细菌团。手术切除之赘生物经显微镜检找到“成团有隔的真菌菌丝”,细菌培养有“洋葱伯克霍尔德菌及青霉菌”。患者最终明确诊断为:(1)混合感染性心内膜炎(IE)(洋葱伯克霍尔德菌、青霉菌),合并多发性动脉栓塞(左侧股动脉、肱动脉及右侧尺动脉);(2)风湿性心脏病(双瓣膜病变);(3)慢性乙型肝炎。术后除继续给予静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦外,换用两性霉素B及伊曲康唑加强抗真菌治疗,患者仍有午后低热,最高体温不超过38℃,2周后因经费问题转回当地医院继续接受治疗。

诊断结果

为:(1)混合感染性心内膜炎(IE，洋葱伯克霍尔德菌、青霉菌),合并多发性动脉栓塞(左侧股动脉、肱动脉及右侧尺动脉);(2)风湿性心脏病(双瓣膜病变);(3)慢性乙型肝炎。

【既往病史】 4年前确诊“慢性活动性乙型肝炎”,未正规治疗。否认心脏病史和静脉药瘾史。