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冠心病合并心房颤动1例

y****n其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:09

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病例摘要

【基本信息】男,57岁

【病案介绍】

主诉

患者,男性,57岁
因“活动时胸痛1年”于2010年11月15日入院。

现病史

患者1年前爬山时感胸骨后压榨性疼痛,休息5分钟后自行缓解,此后症状反复发作,均与体力活动有关,性质同前,持续数分钟可缓解,曾于外院行平板运动试验(+),给予阿司匹林、氯吡格雷(clopidogrel)、美托洛尔(metoprolol)和硝酸酯类药物治疗,症状缓解不明显,仍有胸痛反复发作。

查体

T:36.2℃,P:70次/分,R:19次/分,BP:105/80mmHg
神智清楚,颈静脉无明显充盈,肝-颈静脉回流征(-),颈部未闻及血管杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心律约78次/分,房颤律,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。
血常规、尿常规、大便常规及潜血均未见异常,总胆红素38.18μmol/L,直接胆红素7.47μmol/L,尿酸(UA)473.2μmol/L,血糖(Glu)6.32mmol/L,三酰甘油1.92mmol/L,氨基末端B型利钠肽(NT-proBNP)456.7pg/ml,其余化验检查均未见异常。心电图:心房颤动,心室率约78次/分。超声心动图:双房增大;二尖瓣反流(轻度);三尖瓣反流(轻度),左心房(LA)43mm×40mm×50mm,左室舒张末径(LVEDd)51mm,左心室射血分数(EF)53%。

【诊治过程】

初步诊断

①冠心病,稳定型心绞痛;②心律失常,持续性心房颤动;③陈旧性脑梗死;④十二指肠球部溃疡。

诊治经过

患者入院后,给予双联抗血小板药物、抗心肌缺血治疗,完善相关检查后,行冠状动脉造影示前降支中段于第一对角支发出部位约80%~90%狭窄,在边支导丝保护下于病变部位置入Partner2.75×18mm药物洗脱支架一枚(图3)。出院带药:阿司匹林100mgQd,波立维75mgQd,华法林3mgQn,倍他乐克25mgBid,依姆多(isosorbidemononitrate)30mgQd,高舒达(famotidine)20mgBid,惠加强-G(吉法酯片,Gefarnate)50mgTid。

【其他】


【既往病史】 既往有心房颤动病史5年,最初为阵发性,大约8个月前转为持续,未接受规范诊治。脑梗死史8个月,服用阿司匹林,无明显后遗症。有“十二指肠球部溃疡”病史10余年,已愈。有长期大量吸烟史(12支/天×30年),已戒烟1年。

病例来源:爱爱医

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C****4 我爱企鹅

好厉害的病例和诊断治疗