主诉

体重24.5kg,身高133cm,形体瘦,神清,精神反应可,呼吸平稳,无缺氧征,全身皮肤无黄染无皮疹,浅表淋巴结未及肿双上臂卡疤明显,咽充血,双扁桃体双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量细湿啰音,左侧为主心音有力,律齐,腹部软,肝脾未触及,双下肢无水肿,杵状指趾
血常规:白细胞10.55×109/L,中性67.9,淋巴25.9,嗜酸0.9,红细胞4.47×1012/L,血红蛋白125g/L,血小板255×109/L;尿常规便常规血化心肌酶血气分析均正常;血沉36mm/h(复查12mm/h);C反应蛋白(CRP)11.2mg/L;EB病毒及巨细胞病毒(CMV)IgM均阴性;结核菌素纯蛋白衍物(PPD)5U阴性;心电图:窦性心律,致正常心电图;心脏彩超腹部B超均正常X线胸正位片:两肺纹理粗多,紊乱,两肺内可见少许网状影,右肺水平叶间裂呈细线状,肺门著明,心影,双膈(-)印象:支气管四周炎,肺内少许间质改变肺CT:两肺纹理增多,毛糙,支气管血管束分支增多,可见树芽征;支气管四周可见散在点网状阴影及少量模糊片影,双侧可见柱状支气管扩张,以右中叶和左下叶为主,左舌叶和右上下叶少许气管扩张;左下叶肺野透光度增高肺门区未见病灶诊断为:支气管炎和支气管四周炎,伴支气管扩张,右中叶和左下叶为主支气管镜:声带正常;气管位置正常,黏膜粗糙,无管壁软化;隆突位置正常;支气管各支开口位置正常,黏膜菲薄苍白,无典型肺含铁特点各叶段支气管管壁有鱼骨刺样改变,无明显分泌物附着,但局部灌洗时可见絮状物漂浮及溶洞样改变,回收液非血性,各支未见异物,通气好诊断:气管支气管内膜慢性炎症,化脓感染,广泛支气管扩张;痰培养:白色念珠菌10,正常菌群90;肺泡灌洗液培养:白色念珠菌,流感嗜血杆菌;痰肺泡灌洗液中未见含铁血黄素细胞肺功能:混合性通气功能障碍。鼻窦CT:双侧上颌窦筛窦蝶窦及额窦黏膜明显局限性增厚,以双侧筛窦显著。印象:全组副鼻窦炎。电测听:双耳渗出性中耳炎,有中度传导性耳聋。

现病史

体重24.5kg,身高133cm,形体瘦,神清,精神反应可,呼吸平稳,无缺氧征,全身皮肤无黄染无皮疹,浅表淋巴结未及肿双上臂卡疤明显,咽充血,双扁桃体双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量细湿啰音,左侧为主心音有力,律齐,腹部软,肝脾未触及,双下肢无水肿,杵状指趾
血常规:白细胞10.55×109/L,中性67.9,淋巴25.9,嗜酸0.9,红细胞4.47×1012/L,血红蛋白125g/L,血小板255×109/L;尿常规便常规血化心肌酶血气分析均正常;血沉36mm/h(复查12mm/h);C反应蛋白(CRP)11.2mg/L;EB病毒及巨细胞病毒(CMV)IgM均阴性;结核菌素纯蛋白衍物(PPD)5U阴性;心电图:窦性心律,致正常心电图;心脏彩超腹部B超均正常X线胸正位片:两肺纹理粗多,紊乱,两肺内可见少许网状影,右肺水平叶间裂呈细线状,肺门著明,心影,双膈(-)印象:支气管四周炎,肺内少许间质改变肺CT:两肺纹理增多,毛糙,支气管血管束分支增多,可见树芽征;支气管四周可见散在点网状阴影及少量模糊片影,双侧可见柱状支气管扩张,以右中叶和左下叶为主,左舌叶和右上下叶少许气管扩张;左下叶肺野透光度增高肺门区未见病灶诊断为:支气管炎和支气管四周炎,伴支气管扩张,右中叶和左下叶为主支气管镜:声带正常;气管位置正常,黏膜粗糙,无管壁软化;隆突位置正常;支气管各支开口位置正常,黏膜菲薄苍白,无典型肺含铁特点各叶段支气管管壁有鱼骨刺样改变,无明显分泌物附着,但局部灌洗时可见絮状物漂浮及溶洞样改变,回收液非血性,各支未见异物,通气好诊断:气管支气管内膜慢性炎症,化脓感染,广泛支气管扩张;痰培养:白色念珠菌10,正常菌群90;肺泡灌洗液培养:白色念珠菌,流感嗜血杆菌;痰肺泡灌洗液中未见含铁血黄素细胞肺功能:混合性通气功能障碍。鼻窦CT:双侧上颌窦筛窦蝶窦及额窦黏膜明显局限性增厚,以双侧筛窦显著。印象:全组副鼻窦炎。电测听:双耳渗出性中耳炎,有中度传导性耳聋。

查体

体重24.5kg,身高133cm,形体瘦,神清,精神反应可,呼吸平稳,无缺氧征,全身皮肤无黄染无皮疹,浅表淋巴结未及肿双上臂卡疤明显,咽充血,双扁桃体双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量细湿啰音,左侧为主心音有力,律齐,腹部软,肝脾未触及,双下肢无水肿,杵状指趾
血常规:白细胞10.55×109/L,中性67.9,淋巴25.9,嗜酸0.9,红细胞4.47×1012/L,血红蛋白125g/L,血小板255×109/L;尿常规便常规血化心肌酶血气分析均正常;血沉36mm/h(复查12mm/h);C反应蛋白(CRP)11.2mg/L;EB病毒及巨细胞病毒(CMV)IgM均阴性;结核菌素纯蛋白衍物(PPD)5U阴性;心电图:窦性心律,致正常心电图;心脏彩超腹部B超均正常X线胸正位片:两肺纹理粗多,紊乱,两肺内可见少许网状影,右肺水平叶间裂呈细线状,肺门著明,心影,双膈(-)印象:支气管四周炎,肺内少许间质改变肺CT:两肺纹理增多,毛糙,支气管血管束分支增多,可见树芽征;支气管四周可见散在点网状阴影及少量模糊片影,双侧可见柱状支气管扩张,以右中叶和左下叶为主,左舌叶和右上下叶少许气管扩张;左下叶肺野透光度增高肺门区未见病灶诊断为:支气管炎和支气管四周炎,伴支气管扩张,右中叶和左下叶为主支气管镜:声带正常;气管位置正常,黏膜粗糙,无管壁软化;隆突位置正常;支气管各支开口位置正常,黏膜菲薄苍白,无典型肺含铁特点各叶段支气管管壁有鱼骨刺样改变,无明显分泌物附着,但局部灌洗时可见絮状物漂浮及溶洞样改变,回收液非血性,各支未见异物,通气好诊断:气管支气管内膜慢性炎症,化脓感染,广泛支气管扩张;痰培养:白色念珠菌10,正常菌群90;肺泡灌洗液培养:白色念珠菌,流感嗜血杆菌;痰肺泡灌洗液中未见含铁血黄素细胞肺功能:混合性通气功能障碍。鼻窦CT:双侧上颌窦筛窦蝶窦及额窦黏膜明显局限性增厚,以双侧筛窦显著。印象:全组副鼻窦炎。电测听:双耳渗出性中耳炎,有中度传导性耳聋。

诊断结果

体重24.5kg,身高133cm,形体瘦,神清,精神反应可,呼吸平稳,无缺氧征,全身皮肤无黄染无皮疹,浅表淋巴结未及肿双上臂卡疤明显,咽充血,双扁桃体双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量细湿啰音,左侧为主心音有力,律齐,腹部软,肝脾未触及,双下肢无水肿,杵状指趾
血常规:白细胞10.55×109/L,中性67.9,淋巴25.9,嗜酸0.9,红细胞4.47×1012/L,血红蛋白125g/L,血小板255×109/L;尿常规便常规血化心肌酶血气分析均正常;血沉36mm/h(复查12mm/h);C反应蛋白(CRP)11.2mg/L;EB病毒及巨细胞病毒(CMV)IgM均阴性;结核菌素纯蛋白衍物(PPD)5U阴性;心电图:窦性心律,致正常心电图;心脏彩超腹部B超均正常X线胸正位片:两肺纹理粗多,紊乱,两肺内可见少许网状影,右肺水平叶间裂呈细线状,肺门著明,心影,双膈(-)印象:支气管四周炎,肺内少许间质改变肺CT:两肺纹理增多,毛糙,支气管血管束分支增多,可见树芽征;支气管四周可见散在点网状阴影及少量模糊片影,双侧可见柱状支气管扩张,以右中叶和左下叶为主,左舌叶和右上下叶少许气管扩张;左下叶肺野透光度增高肺门区未见病灶诊断为:支气管炎和支气管四周炎,伴支气管扩张,右中叶和左下叶为主支气管镜:声带正常;气管位置正常,黏膜粗糙,无管壁软化;隆突位置正常;支气管各支开口位置正常,黏膜菲薄苍白,无典型肺含铁特点各叶段支气管管壁有鱼骨刺样改变,无明显分泌物附着,但局部灌洗时可见絮状物漂浮及溶洞样改变,回收液非血性,各支未见异物,通气好诊断:气管支气管内膜慢性炎症,化脓感染,广泛支气管扩张;痰培养:白色念珠菌10,正常菌群90;肺泡灌洗液培养:白色念珠菌,流感嗜血杆菌;痰肺泡灌洗液中未见含铁血黄素细胞肺功能:混合性通气功能障碍。鼻窦CT:双侧上颌窦筛窦蝶窦及额窦黏膜明显局限性增厚,以双侧筛窦显著。印象:全组副鼻窦炎。电测听:双耳渗出性中耳炎,有中度传导性耳聋。

体重24.5kg,身高133cm,形体瘦,神清,精神反应可,呼吸平稳,无缺氧征,全身皮肤无黄染无皮疹,浅表淋巴结未及肿双上臂卡疤明显,咽充血,双扁桃体双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量细湿啰音,左侧为主心音有力,律齐,腹部软,肝脾未触及,双下肢无水肿,杵状指趾
血常规:白细胞10.55×109/L,中性67.9,淋巴25.9,嗜酸0.9,红细胞4.47×1012/L,血红蛋白125g/L,血小板255×109/L;尿常规便常规血化心肌酶血气分析均正常;血沉36mm/h(复查12mm/h);C反应蛋白(CRP)11.2mg/L;EB病毒及巨细胞病毒(CMV)IgM均阴性;结核菌素纯蛋白衍物(PPD)5U阴性;心电图:窦性心律,致正常心电图;心脏彩超腹部B超均正常X线胸正位片:两肺纹理粗多,紊乱,两肺内可见少许网状影,右肺水平叶间裂呈细线状,肺门著明,心影,双膈(-)印象:支气管四周炎,肺内少许间质改变肺CT:两肺纹理增多,毛糙,支气管血管束分支增多,可见树芽征;支气管四周可见散在点网状阴影及少量模糊片影,双侧可见柱状支气管扩张,以右中叶和左下叶为主,左舌叶和右上下叶少许气管扩张;左下叶肺野透光度增高肺门区未见病灶诊断为:支气管炎和支气管四周炎,伴支气管扩张,右中叶和左下叶为主支气管镜:声带正常;气管位置正常,黏膜粗糙,无管壁软化;隆突位置正常;支气管各支开口位置正常,黏膜菲薄苍白,无典型肺含铁特点各叶段支气管管壁有鱼骨刺样改变,无明显分泌物附着,但局部灌洗时可见絮状物漂浮及溶洞样改变,回收液非血性,各支未见异物,通气好诊断:气管支气管内膜慢性炎症,化脓感染,广泛支气管扩张;痰培养:白色念珠菌10,正常菌群90;肺泡灌洗液培养:白色念珠菌,流感嗜血杆菌;痰肺泡灌洗液中未见含铁血黄素细胞肺功能:混合性通气功能障碍。鼻窦CT:双侧上颌窦筛窦蝶窦及额窦黏膜明显局限性增厚,以双侧筛窦显著。印象:全组副鼻窦炎。电测听:双耳渗出性中耳炎,有中度传导性耳聋。