主诉

患者，女，26岁
因皮肤、巩膜黄染伴尿黄、食欲减退、乏力20天，发热2周于2008年9月17日入院。

现病史

入院前20天患者发现尿色加深如茶色，后出现皮肤、巩膜黄染，伴厌油、食欲减退、疲倦乏力。入院前13天出现发热，最高体温39℃～40℃，下午或晚间体温开始上升，经对症治疗后体温可恢复正常，伴有畏寒，无寒颤，伴轻咳。当地查丙氨酸氨基转移酶（ALT）为813U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为1027U/L，总胆红素（TB）为220μmol/L，直接胆红素（DB）为167.6μmol/L。将其转入传染病医院，给予保肝、降酶、退黄及支持治疗，予“吲哚美辛栓剂”肛塞降温，并给予哌拉西林钠/舒巴坦抗感染治疗3天，患者仍发热。患者自行应用退热药“新癀片”1盒（3天），后出现周身皮疹伴瘙痒，停用。停药后患者仍发热，仍有食欲减退、疲倦乏力，尿黄、皮肤巩膜黄染。

查体

神志清楚，精神尚好，营养欠佳，皮肤、巩膜重度黄染，周身可见较密集、大小均等红色充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。颈部可触及3～4个黄豆大小淋巴结，活动良好，无融合，有触痛。结膜稍苍白，颈无抵抗。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下2cm，剑下4cm，质中，有触痛，脾脏肋下5.0cm，质中，无触痛，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查

患者入院后给予保肝、降酶、退黄及对症支持治疗，并完善检查。血常规：WBC2.92×109/L，N%70.9%，L%20.5%，红细胞（RBC）3.22×1012/L,血红蛋白（HGB）78.2g/L,血小板（PLT）93.4×109/L。肝功能：ALT84U/L,AST102U/L,总蛋白（TP）51.7g/L,白蛋白（ALB）29.9g/L,碱性磷酸酶（ALP）213U/L,γ谷氨酰转移酶（GGT）123U/L,TB172.8μmol/L，DB122.9μmol/L，肌酸激酶（CK）12U/L,乳酸脱氢酶（LDH）582U/L。甲状腺功能未见异常；C反应蛋白15.6mg/L；血沉11mm/h。伤寒、副伤寒抗原检查两次均阴性；抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性；中段尿细菌培养、痰普通细菌培养、需厌氧菌血培养两次均阴性；肺炎支原体抗体两次均阴性；胸片未见异常；结核杆菌抗体阴性；结核分枝杆菌PCR扩增阴性；结核菌素试验阴性；外周血找疟原虫阴性超声心动图：心内结构及血流未见异常。血清蛋白电泳未见明显异常；抗体过筛：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体均阴性，抗胃壁细胞抗体1：40；狼疮相关抗体阴性；干燥综合征相关抗体均阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（靶抗原PR3和MPO）、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体均为阴性。腹部B超：肝右叶最大斜径16.7cm，门静脉主干内径1.0cm，脾脏16.2×7.1cm，肋下6.0cm，脾静脉主干0.9cm；弥漫性肝损害伴肿大，脾大，脾静脉扩张。2009年9月18日行骨穿骨髓细胞学检查（取材部位为髂后上棘），髓象：①取材、涂片、染色可；②骨髓增生Ⅲ～Ⅳ级，粒系占59%，红系占29%，粒红比值2：1；③粒系，原粒以下可见，中幼粒细胞比值增高，浆内可见中毒颗粒；④红系，早红以下可见，中幼红比值高，成熟红细胞形态大小不等，部分中心浅染区扩大；⑤淋巴细胞形态、比例正常；⑥阅全片见巨核细胞24个，其中颗粒巨20个，裸巨4个，血小板散在小簇可见；⑦未见血液寄生虫及异常细胞；⑧组化铁染色，外铁（-），内铁（-）68%，（+）28%，（++）4%。血象：①白细胞偏少，分类粒系浆内可见中毒颗粒；②成熟红细胞大小不一，部分中心浅染区扩大；③血小板散在可见。需厌氧菌骨髓培养均为阴性。抗HEV-IgG两次均为阴性；抗EBV-IgM阴性；抗CMV-IgM阴性。2008年9月19日肝活检结果显示，肝窦内可见多腺泡坏死及桥接坏死，坏死带已有早期塌陷，有的肝窦内仍可见红细胞，存留肝细胞多明显肿胀，少数胞浆内含胆色素颗粒，时见凋亡小体，此外可见再生的多核肝细胞，汇管区轻度扩大，炎症轻，细胆管增生不明显。病理诊断：重度小叶性肝炎，早期修复，考虑药物性肝损伤。

【既往病史】 1年半前患者开始对花粉过敏，反复出现周身荨麻疹。2008年4月曾口服“肤痒颗粒、依匹斯汀”1个月，皮疹消退且无其他特殊表现。患者本次发病前曾因再次出现荨麻疹口服上述药物2天，停药2天后开始不适症状。
【诊治过程】 入院第1周患者仍发热，最高体温波动于38℃～39℃，于2008年9月22日开始应用头孢他啶抗感染治疗。入院第2周体温恢复正常。在应用抗感染药物的过程中患者于2008年10月2日再次出现畏寒、高热，体温最高41℃，下午或晚上体温最高，对症治疗后可降至正常。体温下降后患者精神状态尚好，再予需厌氧菌血培养检查2次均阴性；咽拭子找真菌阴性；大便、尿找真菌、真菌培养均阴性；经外周置入的中心静脉导管（PICC）管端细菌培养、找真菌均阴性；复查中段尿细菌培养阴性。