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瓣膜置换术后发生严重心衰(上)

漂*********层其他医务者

更新时间:2014-04-23 22:06

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病例摘要

【基本信息】女,66岁

【病案介绍】

主诉

贫血貌,肝脏(+),颈根部蜘蛛痣,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗。全腹膨隆,腹壁静脉曲张,脐以上血流方向向上。腹部压痛、反跳痛(+)。肝剑下10cm、肋下6cm可触及,质硬,有触痛,叩痛(+)。脾锁骨中线上肋下4cm可触及,质中,有触痛。右下肢见5cm×6cm皮损,双下肢轻度可凹性水肿。
血常规:HB60g/L,尿便常规正常。肝肾功能、血脂:白蛋白(ALB)2.73,余正常。ESR112~225mm/h。IgG26.70g/L,IgA5.34g/L,IgM3.53g/L。IV胶原正常,AFP正常。乙肝五项、HCV-Ab、HIV-Ab、TB-Ab、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒(CMV)-PP65、EB病毒、纯蛋白衍生物(PPD)均正常。类风湿因子(RF)1:256。抗核抗体(ANA)、抗dsDNA、抗着丝点抗体(ACA)、抗可提取核抗原(ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗心磷脂抗体(ACL)、自身抗体均阴性。多次痰培养:超广谱β内酰胺酶(ESBL)(+)产酸克雷伯菌。痰找抗酸杆菌、痰快速结核分枝杆菌培养(-)。超声心动图(UCG):不符合缩窄性心包炎,左室射血分数(LVEF)65%~68%。门脉彩超:门静脉稍宽1.2cm,流速约20cm/s,为向肝血流;下腔静脉血流通畅,为回心血流。胃镜显示:食管静脉曲张(中度),胃底静脉曲张,慢性浅表性胃炎伴糜烂结节。双手X线片:双手关节骨质疏松。腰椎X线片正常。腹部CT及增强显示:肝硬化,肝内钙化灶,脾大,伴脾静脉及腹膜后静脉曲张,腹水,少量胸腔积液,脾脏增强欠均匀。腹水细胞总数280/mm3,白细胞数150/mm3,单核92%,黎氏反应(-)。腹水生化:总蛋白2.52g/dl,ALB0.81g/dl,乳酸脱氢酶(LD)47U/L,葡萄糖(GLU)194mg/dl。腹水病理见间皮细胞及淋巴细胞,未见瘤细胞。

现病史

贫血貌,肝脏(+),颈根部蜘蛛痣,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗。全腹膨隆,腹壁静脉曲张,脐以上血流方向向上。腹部压痛、反跳痛(+)。肝剑下10cm、肋下6cm可触及,质硬,有触痛,叩痛(+)。脾锁骨中线上肋下4cm可触及,质中,有触痛。右下肢见5cm×6cm皮损,双下肢轻度可凹性水肿。
血常规:HB60g/L,尿便常规正常。肝肾功能、血脂:白蛋白(ALB)2.73,余正常。ESR112~225mm/h。IgG26.70g/L,IgA5.34g/L,IgM3.53g/L。IV胶原正常,AFP正常。乙肝五项、HCV-Ab、HIV-Ab、TB-Ab、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒(CMV)-PP65、EB病毒、纯蛋白衍生物(PPD)均正常。类风湿因子(RF)1:256。抗核抗体(ANA)、抗dsDNA、抗着丝点抗体(ACA)、抗可提取核抗原(ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗心磷脂抗体(ACL)、自身抗体均阴性。多次痰培养:超广谱β内酰胺酶(ESBL)(+)产酸克雷伯菌。痰找抗酸杆菌、痰快速结核分枝杆菌培养(-)。超声心动图(UCG):不符合缩窄性心包炎,左室射血分数(LVEF)65%~68%。门脉彩超:门静脉稍宽1.2cm,流速约20cm/s,为向肝血流;下腔静脉血流通畅,为回心血流。胃镜显示:食管静脉曲张(中度),胃底静脉曲张,慢性浅表性胃炎伴糜烂结节。双手X线片:双手关节骨质疏松。腰椎X线片正常。腹部CT及增强显示:肝硬化,肝内钙化灶,脾大,伴脾静脉及腹膜后静脉曲张,腹水,少量胸腔积液,脾脏增强欠均匀。腹水细胞总数280/mm3,白细胞数150/mm3,单核92%,黎氏反应(-)。腹水生化:总蛋白2.52g/dl,ALB0.81g/dl,乳酸脱氢酶(LD)47U/L,葡萄糖(GLU)194mg/dl。腹水病理见间皮细胞及淋巴细胞,未见瘤细胞。

查体

贫血貌,肝脏(+),颈根部蜘蛛痣,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗。全腹膨隆,腹壁静脉曲张,脐以上血流方向向上。腹部压痛、反跳痛(+)。肝剑下10cm、肋下6cm可触及,质硬,有触痛,叩痛(+)。脾锁骨中线上肋下4cm可触及,质中,有触痛。右下肢见5cm×6cm皮损,双下肢轻度可凹性水肿。
血常规:HB60g/L,尿便常规正常。肝肾功能、血脂:白蛋白(ALB)2.73,余正常。ESR112~225mm/h。IgG26.70g/L,IgA5.34g/L,IgM3.53g/L。IV胶原正常,AFP正常。乙肝五项、HCV-Ab、HIV-Ab、TB-Ab、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒(CMV)-PP65、EB病毒、纯蛋白衍生物(PPD)均正常。类风湿因子(RF)1:256。抗核抗体(ANA)、抗dsDNA、抗着丝点抗体(ACA)、抗可提取核抗原(ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗心磷脂抗体(ACL)、自身抗体均阴性。多次痰培养:超广谱β内酰胺酶(ESBL)(+)产酸克雷伯菌。痰找抗酸杆菌、痰快速结核分枝杆菌培养(-)。超声心动图(UCG):不符合缩窄性心包炎,左室射血分数(LVEF)65%~68%。门脉彩超:门静脉稍宽1.2cm,流速约20cm/s,为向肝血流;下腔静脉血流通畅,为回心血流。胃镜显示:食管静脉曲张(中度),胃底静脉曲张,慢性浅表性胃炎伴糜烂结节。双手X线片:双手关节骨质疏松。腰椎X线片正常。腹部CT及增强显示:肝硬化,肝内钙化灶,脾大,伴脾静脉及腹膜后静脉曲张,腹水,少量胸腔积液,脾脏增强欠均匀。腹水细胞总数280/mm3,白细胞数150/mm3,单核92%,黎氏反应(-)。腹水生化:总蛋白2.52g/dl,ALB0.81g/dl,乳酸脱氢酶(LD)47U/L,葡萄糖(GLU)194mg/dl。腹水病理见间皮细胞及淋巴细胞,未见瘤细胞。

【诊治过程】

初步诊断

贫血貌,肝脏(+),颈根部蜘蛛痣,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗。全腹膨隆,腹壁静脉曲张,脐以上血流方向向上。腹部压痛、反跳痛(+)。肝剑下10cm、肋下6cm可触及,质硬,有触痛,叩痛(+)。脾锁骨中线上肋下4cm可触及,质中,有触痛。右下肢见5cm×6cm皮损,双下肢轻度可凹性水肿。
血常规:HB60g/L,尿便常规正常。肝肾功能、血脂:白蛋白(ALB)2.73,余正常。ESR112~225mm/h。IgG26.70g/L,IgA5.34g/L,IgM3.53g/L。IV胶原正常,AFP正常。乙肝五项、HCV-Ab、HIV-Ab、TB-Ab、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒(CMV)-PP65、EB病毒、纯蛋白衍生物(PPD)均正常。类风湿因子(RF)1:256。抗核抗体(ANA)、抗dsDNA、抗着丝点抗体(ACA)、抗可提取核抗原(ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗心磷脂抗体(ACL)、自身抗体均阴性。多次痰培养:超广谱β内酰胺酶(ESBL)(+)产酸克雷伯菌。痰找抗酸杆菌、痰快速结核分枝杆菌培养(-)。超声心动图(UCG):不符合缩窄性心包炎,左室射血分数(LVEF)65%~68%。门脉彩超:门静脉稍宽1.2cm,流速约20cm/s,为向肝血流;下腔静脉血流通畅,为回心血流。胃镜显示:食管静脉曲张(中度),胃底静脉曲张,慢性浅表性胃炎伴糜烂结节。双手X线片:双手关节骨质疏松。腰椎X线片正常。腹部CT及增强显示:肝硬化,肝内钙化灶,脾大,伴脾静脉及腹膜后静脉曲张,腹水,少量胸腔积液,脾脏增强欠均匀。腹水细胞总数280/mm3,白细胞数150/mm3,单核92%,黎氏反应(-)。腹水生化:总蛋白2.52g/dl,ALB0.81g/dl,乳酸脱氢酶(LD)47U/L,葡萄糖(GLU)194mg/dl。腹水病理见间皮细胞及淋巴细胞,未见瘤细胞。

【其他】


贫血貌,肝脏(+),颈根部蜘蛛痣,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗。全腹膨隆,腹壁静脉曲张,脐以上血流方向向上。腹部压痛、反跳痛(+)。肝剑下10cm、肋下6cm可触及,质硬,有触痛,叩痛(+)。脾锁骨中线上肋下4cm可触及,质中,有触痛。右下肢见5cm×6cm皮损,双下肢轻度可凹性水肿。
血常规:HB60g/L,尿便常规正常。肝肾功能、血脂:白蛋白(ALB)2.73,余正常。ESR112~225mm/h。IgG26.70g/L,IgA5.34g/L,IgM3.53g/L。IV胶原正常,AFP正常。乙肝五项、HCV-Ab、HIV-Ab、TB-Ab、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒(CMV)-PP65、EB病毒、纯蛋白衍生物(PPD)均正常。类风湿因子(RF)1:256。抗核抗体(ANA)、抗dsDNA、抗着丝点抗体(ACA)、抗可提取核抗原(ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗心磷脂抗体(ACL)、自身抗体均阴性。多次痰培养:超广谱β内酰胺酶(ESBL)(+)产酸克雷伯菌。痰找抗酸杆菌、痰快速结核分枝杆菌培养(-)。超声心动图(UCG):不符合缩窄性心包炎,左室射血分数(LVEF)65%~68%。门脉彩超:门静脉稍宽1.2cm,流速约20cm/s,为向肝血流;下腔静脉血流通畅,为回心血流。胃镜显示:食管静脉曲张(中度),胃底静脉曲张,慢性浅表性胃炎伴糜烂结节。双手X线片:双手关节骨质疏松。腰椎X线片正常。腹部CT及增强显示:肝硬化,肝内钙化灶,脾大,伴脾静脉及腹膜后静脉曲张,腹水,少量胸腔积液,脾脏增强欠均匀。腹水细胞总数280/mm3,白细胞数150/mm3,单核92%,黎氏反应(-)。腹水生化:总蛋白2.52g/dl,ALB0.81g/dl,乳酸脱氢酶(LD)47U/L,葡萄糖(GLU)194mg/dl。腹水病理见间皮细胞及淋巴细胞,未见瘤细胞。

病例来源:爱爱医

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