【病案介绍】
主诉
患者,男,43岁。
因“诊断‘肝硬化’4年,精神亢奋、双下肢运动障碍”于2月收入院。
现病史
患者4年前被诊断为“乙肝后肝硬化”,接受中药治疗。2个月前出现精神亢奋,言语增多;双下肢水肿,沉重感,抬腿及行走困难,呈剪刀步态,需拄拐站立,双下肢感觉无异常;睡眠减少。无夜间呼吸困难,每日尿量约1000ml。1个月前外院给予患者输注白蛋白及利尿治疗后,水肿明显减轻,但双下肢活动障碍无好转,平卧时双腿不能抬举,站立不稳易摔倒。
查体
肝脏,颈前、胸前散在蜘蛛痣。双肺清,主动脉瓣第一听诊区可闻及3级收缩期杂音。腹部膨隆,脾大,A线10cm,B线15cm,C线2cm,质硬,未闻及脾区摩擦音,移动性浊音(+)。双下肢轻度可凹性浮肿。神经系统查体:全身深浅感觉正常,双上肢肌力V级,肌张力正常,双手扑翼样震颤(+),双下肢肌力Ⅲ级,肌张力增高,双侧膝腱和跟腱反射亢进,双侧踝阵挛(+),双侧Babinski征(+)。
辅助检查
腹部B超:肝弥漫性病变,脾大。双下肢深静脉及下腔静脉彩超(-)。胸椎、腰椎磁共振成像(MRI)(-)。肌电图和神经传导速度:未见神经源或肌源性损害。脑脊液:压力145mmH2O,细胞总数1个/mm3,生化均正常。双眼角膜未见Kayser-Fleischer环,血铜氧化酶吸光度0.18%(正常值>0.12%)。血甲胎蛋白6.25ng/ml(正常值<25ng/ml),血癌胚抗原、糖蛋白抗原CA50、CA199、CA242和前列腺特异性抗原均(-)。胸部CT(-)。
【诊治过程】
诊断结果
慢性乙型肝炎肝硬化,门脉高压症,食管胃底静脉曲张,脾大、脾功能亢进,腹水,肝功能失代偿期,肝性脑脊髓病
【其他】
【既往病史】
20余年前曾患肝炎。4年前内镜检查发现食管胃底静脉曲张。
【入院检查】
血白细胞3.2×10^9^/L(正常值4.0~10.0×10^9^/L),血红蛋白134g/L,血小板40×10^9^/L(正常值100~350×10^9^/L)。肝功能:白蛋白27.7g/L(正常值35~51g/L),谷氨酸氨基转移酶62U/L(正常值;40U/L),天冬氨酸氨基转移酶109U/L(正常值;37U/L),总胆红素3.39mg/dl(正常值;1.3mg/dl),直接胆红素1.12mg/dl(正常值<0.5mg/dl)。凝血酶原时间13.6秒(正常值11~13秒),国际标准化比值(INR)1.31(正常值0.8~1.0),活化部分凝血活酶时间47.6秒(正常值23~37秒);Ⅳ型胶原43ng/ml(正常值<140ng/ml)。乙肝5项指标:HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(+),HBcAb(+);HBV-DNA(-)。血氨116~120μmol/L(正常值11~35μmol/L)。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取性核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。
全部评论
您好，想问一下您是怎么用药的和用药后患者的情况。