主诉

直肠癌（pT3N1M0）、肝多发囊肿。术后患者同样拒绝放疗，接受以奥沙利铂为基础FOLFOX-4化疗12个周期，期间复查腹CT及血癌标志物未见异常，结肠镜未见息肉及肿物。无新辅助治疗的影响？根据美国**综合癌症网络（NCCN）指南，对中晚期低位直肠癌患者应行术前放化疗，可避免术后应用无效方案。但实际上，部分直肠癌患者总是希望尽早接受手术，本例患者若术前接受放化疗则可能减小术后转移危险，因此这需要医生深入细致地与患者进行沟通教育。无辅助放疗的影响？术后病理报告有淋巴结转移，因此还应动员患者接受辅助放疗以减少转移复发风险。2008年8月常见转移部位发现结节，却不是癌

查体

体质指数（BMI）27，血压（BP）130/85mmHg，定向力、记忆力、理解力、计算力正常，有命名性失语。右侧掌颏反射、霍夫曼征（Hoffmans）阳性。外院CT示左侧额颞交界处低密度灶，诊断为脑梗死。

辅助检查

血常规、红细胞沉降率（ESR）、同型半胱氨酸、D-二聚体（D-Dimer）、心肌酶谱、自身抗体、风湿三项等指标均正常。空腹血糖8.3mmol/L，餐后血糖11.6mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。甘油三酯（TG）8.02mmol/L，总胆固醇（TC）8.53mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.39mmol/L。头颅磁共振成像（MRI，图1）：双侧额叶、左侧岛叶及基底节多发新鲜梗塞灶，左侧基底节区梗塞后出血可能大，右侧额叶及小脑陈旧腔梗。血管超声：左侧颈总动脉斑块形成。经颅多普勒超声（TCD）：椎基底动脉血流减慢。头颅磁共振血管成像（MRA：右侧颈内动脉虹吸、椎动脉颅内段近基底动脉处变细、轻度狭窄，左侧大脑中动脉M2段额支起始部狭窄。

初步诊断

左侧额颞叶脑梗死，穿支动脉病变可能性大。

【既往病史】 体健。吸烟20年，20支/d；饮酒20年，600-800g/d。
【进一步检查】 心电图（ECG）：V1-V3导联QS型，V3-V4导联T波倒置，余导联T波低平。动态心电图（Holter）：窦性心律（平均心律71bpm），偶见室上性早搏、室性早搏。心电图结果提示患者有陈旧性前壁心肌梗死。超声心动图（UCG）：左房左室扩大，室间隔基底段增厚，左室前壁、心尖部运动不良，左室射血分数（LVEF）55%。心尖部异常占位，考虑有附壁血栓。二尖瓣、主动脉瓣少量返流。心脏MRI：左室前间隔及前壁心肌变薄，运动减弱，左室心尖部占位。陈旧心肌梗死伴附壁血栓形成。冠状动脉造影：冠状动脉分布均衡型，左主干（LM）、回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）正常。左前降支（LAD）近段内膜不光滑，可见血栓，狭窄最重约50%。
【最终诊断】 双侧额叶、左侧岛叶及基底节脑梗死；右侧额叶及小脑陈旧脑梗死；冠心病陈旧前壁心肌梗死左室附壁血栓；脂代谢异常；2型糖尿病。
【治疗及转归】 入院后神经科给予营养神经、改善脑循环、调脂、抗血小板等治疗。随着检查的完善，诊断陈旧心肌梗死、左心室血栓后，给予心血管病二级预防止疗，包括阿托伐他汀、倍他乐克、苯那普利等药物治疗。抗凝治疗方面先给予低分子肝素治疗，后续口服华法林，维持INR2.5~3.0。患者拒绝心外科手术取栓治疗。出院半年时随访显示，患者恢复良好，没有再发脑栓塞事件。但由于条件所限，患者未回院行超声心动图复查血栓情况。