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心与脑双重受创:脑梗死伴前壁心梗

钥****己其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:10

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病例摘要

【基本信息】男,38岁

【病案介绍】

主诉

直肠癌(pT3N1M0)、肝多发囊肿。术后患者同样拒绝放疗,接受以奥沙利铂为基础FOLFOX-4化疗12个周期,期间复查腹CT及血癌标志物未见异常,结肠镜未见息肉及肿物。无新辅助治疗的影响?根据美国**综合癌症网络(NCCN)指南,对中晚期低位直肠癌患者应行术前放化疗,可避免术后应用无效方案。但实际上,部分直肠癌患者总是希望尽早接受手术,本例患者若术前接受放化疗则可能减小术后转移危险,因此这需要医生深入细致地与患者进行沟通教育。无辅助放疗的影响?术后病理报告有淋巴结转移,因此还应动员患者接受辅助放疗以减少转移复发风险。2008年8月常见转移部位发现结节,却不是癌

查体

体质指数(BMI)27,血压(BP)130/85mmHg,定向力、记忆力、理解力、计算力正常,有命名性失语。右侧掌颏反射、霍夫曼征(Hoffmans)阳性。外院CT示左侧额颞交界处低密度灶,诊断为脑梗死。

辅助检查

血常规、红细胞沉降率(ESR)、同型半胱氨酸、D-二聚体(D-Dimer)、心肌酶谱、自身抗体、风湿三项等指标均正常。空腹血糖8.3mmol/L,餐后血糖11.6mmol/L,糖化血红蛋白7.0%。甘油三酯(TG)8.02mmol/L,总胆固醇(TC)8.53mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.39mmol/L。头颅磁共振成像(MRI,图1):双侧额叶、左侧岛叶及基底节多发新鲜梗塞灶,左侧基底节区梗塞后出血可能大,右侧额叶及小脑陈旧腔梗。血管超声:左侧颈总动脉斑块形成。经颅多普勒超声(TCD):椎基底动脉血流减慢。头颅磁共振血管成像(MRA:右侧颈内动脉虹吸、椎动脉颅内段近基底动脉处变细、轻度狭窄,左侧大脑中动脉M2段额支起始部狭窄。

【诊治过程】

初步诊断

左侧额颞叶脑梗死,穿支动脉病变可能性大。

【其他】


【既往病史】 体健。吸烟20年,20支/d;饮酒20年,600-800g/d。
【进一步检查】 心电图(ECG):V1-V3导联QS型,V3-V4导联T波倒置,余导联T波低平。动态心电图(Holter):窦性心律(平均心律71bpm),偶见室上性早搏、室性早搏。心电图结果提示患者有陈旧性前壁心肌梗死。超声心动图(UCG):左房左室扩大,室间隔基底段增厚,左室前壁、心尖部运动不良,左室射血分数(LVEF)55%。心尖部异常占位,考虑有附壁血栓。二尖瓣、主动脉瓣少量返流。心脏MRI:左室前间隔及前壁心肌变薄,运动减弱,左室心尖部占位。陈旧心肌梗死伴附壁血栓形成。冠状动脉造影:冠状动脉分布均衡型,左主干(LM)、回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)正常。左前降支(LAD)近段内膜不光滑,可见血栓,狭窄最重约50%。
【最终诊断】 双侧额叶、左侧岛叶及基底节脑梗死;右侧额叶及小脑陈旧脑梗死;冠心病陈旧前壁心肌梗死左室附壁血栓;脂代谢异常;2型糖尿病。
【治疗及转归】 入院后神经科给予营养神经、改善脑循环、调脂、抗血小板等治疗。随着检查的完善,诊断陈旧心肌梗死、左心室血栓后,给予心血管病二级预防止疗,包括阿托伐他汀、倍他乐克、苯那普利等药物治疗。抗凝治疗方面先给予低分子肝素治疗,后续口服华法林,维持INR2.5~3.0。患者拒绝心外科手术取栓治疗。出院半年时随访显示,患者恢复良好,没有再发脑栓塞事件。但由于条件所限,患者未回院行超声心动图复查血栓情况。

病例来源:爱爱医

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m****8 我爱企鹅

因语言障碍5天入院。5天前无明显诱因出现语言障碍,伴书写错误,不能阅读。

x****g 实名认证

血糖高也不排除脑梗塞后反应性增高。

z****4 新手达人

请教:磁共振结果回示左侧基底结梗死后出血可能性大,用抗凝药物是否有限制?

a****5: 我觉得INR应维持在2.0~2.6