SLE所致弥漫性肺出血一例
发布人：
余林内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2014-04-10 22:39
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【病案介绍】
主诉
突发咯血、气紧、胸痛1小时
现病史
患者1小时前无明显诱因突发咯血，色鲜红，量约200ml,血中无胃内容物，此后平均每5秒钟咯血1次，量约3ml/次，伴气紧不适，平躺时呼吸困难明显，伴胸痛不适，为持续性剧痛，无畏寒、发热、盗汗、呕吐等不适，家属急送我院，急诊胸部CT提示肺部感染，急诊以“肺部感染”收入我科。患者患病以来，精神差，未进食，睡眠差；
查体
体温36摄氏度，血压185/99mmHg，贫血貌，双下肢及腹部皮肤密布红色瘀斑，不高出皮肤，腹平，皮肤色素沉着，胸廓无畸形，语颤未查，叩诊呈清音，呼吸30次/分，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音，心律166次/分左右，心律绝对不齐，心音强弱不等，未见胃肠型及逆蠕动波，中上腹部压痛，无确切反跳痛及紧张，肝脾肋下未及，肝脾肾区无叩击痛，肠鸣正常，约4-5次/分，移动性浊音阴性，未闻及高调肠鸣及气过水声。急诊科心电图提示心房纤颤，入科血常规:WBC:25.2×10^9/L；RBC:2.44×10^12/L；Hb:66g/L；PLT:163×10^9/L；N:81.2%。肝肾功能电解质:总蛋白52.9g/L，白蛋白29.2g/L，球蛋白23.7g/L，白球比1.2，总胆红素16.9umol/L，直接胆红素10umol/L，谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶13IU/L，谷氨酰转肽酶22IU/L，碱性磷酸酶36IU/L，钾2.98mmol/L，钠143.6mmol/L，氯110.4mmol/L，尿素氮7.68mmol/L，肌酐44.9umol/L，葡萄糖10.48mmol/L，尿酸256umol/L。立即复查血常规:WBC:28.1×10^9/L；RBC:2.02×10^12/L；Hb:59g/L。
【诊治过程】
初步诊断
体温36摄氏度，血压185/99mmHg，贫血貌，双下肢及腹部皮肤密布红色瘀斑，不高出皮肤，腹平，皮肤色素沉着，胸廓无畸形，语颤未查，叩诊呈清音，呼吸30次/分，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音，心律166次/分左右，心律绝对不齐，心音强弱不等，未见胃肠型及逆蠕动波，中上腹部压痛，无确切反跳痛及紧张，肝脾肋下未及，肝脾肾区无叩击痛，肠鸣正常，约4-5次/分，移动性浊音阴性，未闻及高调肠鸣及气过水声。急诊科心电图提示心房纤颤，入科血常规:WBC:25.2×10^9/L；RBC:2.44×10^12/L；Hb:66g/L；PLT:163×10^9/L；N:81.2%。肝肾功能电解质:总蛋白52.9g/L，白蛋白29.2g/L，球蛋白23.7g/L，白球比1.2，总胆红素16.9umol/L，直接胆红素10umol/L，谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶13IU/L，谷氨酰转肽酶22IU/L，碱性磷酸酶36IU/L，钾2.98mmol/L，钠143.6mmol/L，氯110.4mmol/L，尿素氮7.68mmol/L，肌酐44.9umol/L，葡萄糖10.48mmol/L，尿酸256umol/L。立即复查血常规:WBC:28.1×10^9/L；RBC:2.02×10^12/L；Hb:59g/L。
【其他】
【既往病史】
患者有系统性红斑狼疮病史7年，多次在本院住院治疗，并诊断为狼疮性肾炎，2月前双下肢皮肤瘀斑，伴瘙痒，我院诊断为过敏性紫癜，给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染、氢化可的松琥珀酸钠抗过敏等治疗后好转出院。患者平素身体一般，否认“高血压、心脏病及糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，2008年曾因“急性阑尾炎”，2012年因“老年性白内障”在本院手术治疗，否认外伤史，对甲醛过敏，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。生长于原籍，无长期异地居住史，初中文化，在家务农，否认吸烟、饮酒，2007年曾有输血史（具体记不清），否认梦游史、***史、冶游史、特殊化学毒物放射毒物接触史。14岁，3-6/28-30天，末次月经2012-08-27，平时月经周期正常，量中等，无痛经及血凝块。20岁结婚，生育1女，其爱人及女身体均健康。
病例来源：爱爱医
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