主诉

患者女，43岁
因“反复眼睑水肿1年，腹胀2周”于2012年5月28日收住院。

现病史

患者1年前无明显诱因出现眼睑水肿，伴腰酸痛，无肉眼血尿、尿量减少、下肢水肿，未予诊治。2周前无明显诱因出现腹胀，纳差、呕吐、乏力。起病以来，无身目黄染、腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛，尿量1000～1500ml/d，体质量下降5kg。

辅助检查

血常规：WBC4.03×10^9/L，RBC2.9×10^9/L，HGB86g/L，PLT204×10^9/L，网织红细胞0.6%。尿常规：蛋白3＋，尿蛋白量2.5g/24h。生化：Scr328μmol/L，BUN10.6mmol/L，血Alb30g/L，血Glb15.5g/L，胆碱酯酶（ChE）3755U/L,前白蛋白（PA）176U/L,谷草转氨酶（AST）18U/L，谷丙转氨酶（ALT）20U/L，直接胆红素（DBil）3.4μmol/L，间接胆红素（IBil）12.5μmol/L，血清胆固醇（CHO）2.64mmol/L，三酰甘油（TG）1.98mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）0.96mmol/L，载脂蛋白A（ApoA）0.98mmol/L，载脂蛋白B（ApoB）0.65mmol/L，脂蛋白a（Lp-a）505mmol/L，甲状旁腺素（PTH）89.59ng/L，铁蛋白192μg/ml，转铁蛋白饱和度30%，血清铜、铜蓝蛋白、癌胚抗原、甲胎蛋白、肝炎系列及狼疮、ENA系列及ANCA均未见异常，IgG和C3偏低，IgA、IgM、C4和CH50未见异常。胃镜、结肠镜未见异常，B超检查提示左肾90mm×38mm，右肾83mm×42mm，双肾皮质回声增高；慢性弥漫性肝损害，门脉高压，大量腹水。全腹CT示脾稍大，肝脏未见异常，大量腹水。腹水检查提示为：漏出液，可见较多淋巴细胞及少量间皮细胞，未见癌细胞。肾脏病理检查示内皮细胞、小管上皮细胞、脏层上皮细胞广泛空泡变性，间质可见泡沫细胞形成，免疫荧光除Fg（+）外，IgG、IgA、IgM、C3和C1q均为阴性。电镜检查示：内皮细胞、足细胞大量脂滴空泡。肝脏病理检查示大量空泡细胞，符合脂质代谢异常所致肝脏病理改变。骨髓病理示骨髓增生减低，组织细胞增生，偶见难以分类细胞，组织细胞比例增高占3%，可见尼曼-匹克细胞外周血白细胞神经鞘磷脂酶活性正常，壳三糖苷酶升高768μmol??L-1??h-1（参考值0～52.5μmol.L-1.h-1）。胸片示：双下肺斑片、磨砂玻璃状稍高密度影，左膈上抬。头颅MRI示：轻度脑萎缩，双侧海马变性，左侧额叶小灶性变性入院后予补充白蛋白、利尿等对症治疗及抽腹水治疗后，患者腹胀、乏力好转后出院，门诊随诊至今。

【既往病史】 患者既往体健，无使用血制品史，家族史无特殊。
【入院体查】 BP155/98mmHg，身高154cm，体质量41kg。贫血貌，体形消瘦，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染，无肝脏、蜘蛛痣。腹软，稍膨隆，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阳性，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。
【讨论】 尼曼-匹克病是由于神经磷脂酶缺乏，导致神经鞘磷脂代谢障碍并沉积在单核-巨噬细胞系统和神经组织细胞中，出现肝脾肿大，中枢神经系统退行性病变，属先天性糖脂代谢性疾病，为常染色体隐性遗传。胡亚美等[1]认为骨髓找到尼曼-匹克细胞可初步诊断本病。目前已知该病至少有5种临床类型，A型、B型有明显的内脏和神经系统损害，患者多在儿童期死亡；C型常首发为肝脾肿大，有明显的内脏损害及突出的神经系统表现如智力减退、步态不稳，共济失调、肌张力及腱反射亢进等；D型有明显黄疸、肝脾肿大和神经症状，酶活性减低，多于学龄期死亡；E型(成年型)极少见，起病较隐匿，成人发病，智力正常，无神经系统症状，虽体内神经鞘磷脂酶活性正常，但鞘磷脂却可在网状内皮系统积聚，程度较轻，可长期生存。成人型尼曼-匹克病多是通过骨髓找到尼曼-匹克细胞诊断，累及的器官可有骨髓、肝、脾等，但肾脏受累的病例仅在1998年陈慧萍等报道过一例。本例患者诊断为成人型尼曼-匹克病（E型），累及肝脏、肾脏、肺和大脑等器官，肝、肾脏组织病理表现为脂代谢性异常。脂代谢性疾病包括高雪病、磷脂沉积病、神经节苷脂沉积病、蜡样质-脂褐质沉积症、胆固醇沉积病、甘露糖苷贮积病、磷脂质病、尼曼-匹克病和粘多糖代谢病等，但本例患者智力正常，血脂不高，壳三糖苷酶活性仅轻度升高，骨髓可见较多尼曼-匹克细胞，故可与其他脂代谢性疾病鉴别。Philit等曾报道C型尼曼-匹克病患者并发膜增生性肾炎，但肾活检未见肾小球有泡沫细胞，电镜未发现脂滴；也有学者曾报道B型尼曼-匹克病患者链球菌感染后出现肾损害，虽然肾脏病理可见泡沫细胞,但经抗生素治疗后患者肾功能改善，因而认为尼曼-匹克病与肾脏改变没有直接的联系。肾脏泡沫细胞形成更常见于其他磷脂代谢异常性疾病如Fabry病、卵磷脂??胆固醇酰基转移酶缺乏症、Alagille’ssyndrome和脂蛋白肾病等。本例患者无肢端疼痛、感觉异常、少汗等表现，血胆固醇降低，黄疸指标正常，肾脏病理性空泡位于细胞内而非血管腔，且电镜所见为脂滴空泡而非斑马小体，可与上述累及肾脏的磷脂代谢性疾病鉴别。本例患者出现蛋白尿、血BUN、Scr升高等肾脏损害的表现，肝脏的合成功能降低，肾脏、肝脏病理均示大量空泡形成。我们认为肾脏的泡沫细胞并非由蛋白尿所致。患者虽有大量腹水、门脉高压，但该患者在整个住院期间转氨酶、黄疸指标正常，尿量无明显减少，血压无下降，而且血肌酐升高及尿蛋白阳性提示肾实质疾病，因而我们认为肾损害并非是急性肾损伤或者是肝肾综合征所致，而是成人型尼曼-匹克病变累及肾脏所致。患者除有肝肾受累外，肺部及脑部也有影像学改变，目前无呼吸和神经系统的症状，我们将继续随访。A型、B型主要为编码鞘磷酸酶的SMPD1基因突变所致，有100多种。罗强等检测两个A型患者家系的基因发现SMPD1基因的第1号外显子出现一个纯合突变T107C，遗传密码子由GTG变为GCG，从而导致36位缬氨酸被丙氨酸替代；致使磷脂酶活性缺陷，产生临床症状。而C型主要与NPC1或NPC2基因突变有关，NPC1变异最常见（95%）。E型尼曼??匹克病发病率不高，关于其基因突变的研究很少。由于条件限制，我们未能对该患者家系进行基因检测。尼曼-匹克病尚无特效治疗，现主要以对症治疗为主。动物实验显示人绒毛膜上皮细胞移植和鞘磷脂酶靶向治疗等均取得一定疗效。避免近亲结婚及进行产前筛查是预防该病的最有效方法。