主诉

患者女，51岁。
反复肉眼血尿、蛋白尿3年入院，尿蛋白+～3+，无脱发、关节疼痛。

查体

血压108/73mmHg，心肺腹无异常，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。

辅助检查

尿红细胞总数475000个/ml，变异型65%；尿蛋白+，24h尿蛋白定量1.03g；HIV确诊实验（+）；血常规、肾功能正常；HBsAg、抗ANA、ANCA、ds??DNA、Sm、MPO、PR3、GBM、CCP等抗体均阴性。

【腹部彩超示】 左肾123×45mm，右肾121×43mm，实质弥漫性病变，胆囊多发息肉样病变，肝、胰、脾无异常。胸片无异常。
【肾活检免疫荧光】 5个肾小球，IgA（2+），IgG（+）沉积于系膜区及毛细血管袢，Lambda轻链（+），沉积于毛细血管袢，IgM（-），C3（-），C1q（-），Fib（-），Kappa轻链（-）。
【光镜】 25个肾小球，1个球性硬化，3个阶段硬化，2个伴细胞性大新月体形成，余肾小球系膜细胞及系膜基质阶段性轻??中度增生，系膜区可见嗜复红物沉积，基底膜阶段性僵硬增厚。多灶性小管萎缩，部分小管刷状缘脱落、小管扩张、基底膜**。部分小管上皮细胞再生，上皮细胞颗粒样变性及空泡变性。小管腔内可见红细胞、脱落细胞、红细胞管型及蛋白管型。肾间质多灶性间质纤维化，间质水肿，可见淋巴、单核细胞弥漫浸润。肾血管：部分小血管壁增厚。刚果红染色阴性。
【电镜】 1个肾小球，脏层上皮细胞灶性微绒毛样变及空泡变，足突阶段融合；多阶段系膜区增宽，系膜基质增生，阶段毛细血管腔狭窄、闭塞，系膜细胞0～3个；基底膜206～244nm；阶段内皮细胞轻度增生、肿胀，腔内见多核巨细胞及血小板；部分系膜区有云雾状及块状电子致密物。
【讨论】 HIV感染者肾脏形态学改变主要为塌陷型肾小球局灶阶段性硬化，少数为膜性肾病、狼疮样肾炎等，以IgA肾病形式存在的报道很少，查阅文献在国内暂时没有相关报道。HIV相关肾病的确诊依赖于电镜发现包涵体，但至90年代以来发现包涵体的几率大大降低，原因不明。哥伦比亚长老会医学中心曾对136例HIV感染者行肾活检证实1例为IgA肾病[2]，Gerntholtz等对104个HIV感染黑人并肾脏受累患者活检有4例为IgA肾病。该HIV感染者以IgA沉积为主，未发现明显包涵体，合并胆道感染，考虑为HIV感染合并IgA肾病。考虑该患者肾脏偏大，不能完全排除HIV感染所致的IgA肾病，本例接受抗病毒治疗随访半年，24小时尿蛋白定量正常，我们将长期追踪随访，必要时重复肾活检，进一步排除是否为HIV感染所致的IgA肾病的世界罕见病例。