主诉

就诊时，患者T36．2℃，R20次／分，P80次／分，Bp140／90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，发育正常，营养良好，体型偏胖，自行步入诊室，全身皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，额纹、鼻唇沟对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，咽略红，扁桃体未见明显肿大，伸舌居中，颈软，甲状腺触诊未及明显异常，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律约100次／分，律不齐，腹软，无压痛，四肢活动自如，双下肢不肿，双侧腱反射对称引出，双侧Babinski征(-)。精神检查患者意识清楚，定向力完整，接触主动，能诉说凭空看见大量活动的人物、动物，刚才在医院楼道的墙壁上看见了奔跑的马匹，在光线暗处明显，近3d逐渐加重，为此紧张，情绪焦虑，求治欲望强，粗查记忆力、智能未见明显缺损。当日查血常规未见明显异常。

现病史

就诊前3d因感冒发热，在社区诊所连续3d输左氧氟沙星治疗，每日输液1次，每次药量不详。输液第1天晚上出现眼前凭空看见降落伞样白色絮状漂浮物，患者并未在意。输液第2天患者能凭空看见活动的人物、马匹等，为正常大小及颜色，生动鲜活，光线暗处尤为明显，无伴随声音。患者感到恐惧、害怕，为此失眠，无食欲。输液第3天晚上，患者因凭空看见一陌生男子在孙女房间而害怕，并大声呼救，家人觉患者异常送来精神科急诊就诊。起病以来，进食略减少，睡眠欠佳，二便如常。既往高血压病10余年，口服硝苯地平治疗，糖尿病5年，口服二甲双胍治疗，房颤3年，服华法林治疗，上述疾病病情平稳。

查体

就诊时，患者T36．2℃，R20次／分，P80次／分，Bp140／90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，发育正常，营养良好，体型偏胖，自行步入诊室，全身皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，额纹、鼻唇沟对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，咽略红，扁桃体未见明显肿大，伸舌居中，颈软，甲状腺触诊未及明显异常，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律约100次／分，律不齐，腹软，无压痛，四肢活动自如，双下肢不肿，双侧腱反射对称引出，双侧Babinski征(-)。精神检查患者意识清楚，定向力完整，接触主动，能诉说凭空看见大量活动的人物、动物，刚才在医院楼道的墙壁上看见了奔跑的马匹，在光线暗处明显，近3d逐渐加重，为此紧张，情绪焦虑，求治欲望强，粗查记忆力、智能未见明显缺损。当日查血常规未见明显异常。

【既往病史】 否认烟酒嗜好及精神活性物质接触史。否认两系三代精神异常史。
【讨论】 患者系老年女性，急性起病，病程3d，以大量鲜活生动幻视为主要临床表现，患者起病前有感冒发热史，但目前意识状态未见明显异常，体温在正常范围，血常规未见明显异常，暂不考虑感染所致精神障碍。患者既往有高血压、糖尿病、房颤等躯体疾病，上述疾病病情平稳，且未见明显意识状态及智能受损，查体虽血压略高，考虑与患者情绪紧张相关，神经系统查体未见明显阳性体征，暂不考虑躯体疾病所致精神障碍。患者既往无精神活性物质接触史，除外精神活性物质所致精神障碍。结合病史及精神检查，幻视的出现与左氧氟沙星的使用存在时间上的联系，考虑为使用左氧氟沙星所致精神障碍。遂停用左氧氟沙星注射液，予以利培酮口服液及劳拉西泮治疗，3d后随访幻视消失。左氧氟沙星是第三代喹诺酮类药物，为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2倍，它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶(细菌拓扑异构酶Ⅱ)的活性，阻碍细菌DNA**。对大多数肠杆菌科细菌有较强的抗菌活性。对部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、溶血性链球菌等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用。其主要以原形自肾排泄，自粪便中排出少量，在体内代谢甚少。由于其抗菌谱广、抗菌作用强、不良反应小、使用方便，在临床上使用较为广泛。但近些年文献中有对其所致精神异常的报道。在这些报道中，有的患者用药后出现震颤、麻木感、视觉异常、耳鸣、幻觉、嗜睡，有时会出现失眠、头晕、头痛等症状，在上述不良反应中，老年患者占据了很大的比例，并有文献专门报道了老年患者在使用左氧氟沙星后出现的不良反应。大多数患者停药后，或改用其他抗菌药治疗后，精神症状自行消失，有些患者是在使用抗精神病药物后症状消失。本例中，患者在使用左氧氟沙星后出现幻视，并随左氧氟沙星使用累计量的增加，幻视逐渐增多。该例患者为老年女性，肾功能减退，肌酐清除率下降，按照正常剂量使用左氧氟沙星有可能导致血液中持续高浓度的药物浓度。此外，患者存在诸多躯体疾病，3d前感冒发热，躯体状况较差，上述情况均有可能减低患者对药物的耐受性。在临床工作中，对于高龄及躯体状况较差的患者在应用左氧氟沙星时，应注意其适应证及用量，出现异常精神状况时，注意及时识别和处理。在出现精神症状后，对于抗精神病药物的选择仍有待进一步探讨。