主诉

男，18岁。
因发热(体温38—40℃)、右下腹痛3天来诊。病初在村卫生室按“感冒”、“胃肠炎”给予静脉输液治疗(具体用药不详)，症状未能缓解。

查体

体温38．2c，脉搏96／min，血压110／60mmHg。精神差。双肺未闻及干湿性哕音，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，剑突下及脐周轻压痛，无反跳痛，麦氏点压痛、反跳痛，肝浊音界正常，移动性浊音(一)，肠鸣音5／rain，腰大肌试验(+)，双肾叩击痛(一)。腹腔穿刺(腹穿)阴性。查血白细胞19．4×10’／L，中性粒细胞0．81，淋巴细胞0．14。尿蛋白(+)。B超检查示：阑尾炎肝、胆及双肾未见明显异常，腹腔未见积液。胸腹部x线透视未见明显异常。拟诊为阑尾炎、急性弥漫性腹膜炎。

诊治经过

行阑尾切除术，术中见腹膜增厚，腹腔无渗液，回盲部及阑尾充血，肠壁增厚、僵硬，色暗红，浆膜上散在黄白色结节，肠系膜淋巴结增大。术中诊断为肠结核并结核性腹膜炎，考虑手术切除阑尾有形成残端瘘可能，遂取肠系膜淋巴结1枚送病理检查后关腹。

【术后病理报告】 结核性干酪样坏死。追问病史，诉平时即有乏力、盗汗、腰痛，发病前出现进食后排便等改变。行正规抗结核治疗，体温2天后恢复正常，切口愈合良好，住院l4天出院，继续抗结核治疗1年，随诊痊愈。
【讨论】
【发病原因】 肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，好发于回盲部和回肠末端，多与结核性腹膜炎和肠系膜淋巴结结核并存，主要经口感染，当临床症状不典型时，易误诊为阑尾炎。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含有结核杆菌的痰液引起；或通过血行播散，腹腔结核病灶蔓延造成。亦可因经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离导致。结核性腹膜炎则以腹腔内结核病灶直接蔓延为主，引起慢性弥漫性腹膜感染…。本例为肠结核并结核性腹膜炎。
【误诊原因】 未认真采集病史：患者以发热、腹痛就诊，询问病史时应注意有无肺结核病史或与肺结核患者密切接触史，是否经常饮用未经灭菌的牛奶，有无低热、盗汗、午后潮热、消瘦等症状。本例术后经追问病史得知，患者有乏力、盗汗、腰痛史，发病前出现进食后排便等改变。对消化道结核病认识不足：临床医师思维定势，凡右下腹痛、麦氏点压痛、反跳痛及血白细胞升高均诊断阑尾炎，且习惯于依靠腹腔积液来诊断结核性腹膜炎，而忽视了临床尚有非渗出性结核性腹膜炎。本例术前曾考虑结核性腹膜炎，后因B超检查腹腔未见液性暗区，腹穿未抽出积液而放弃此诊断。结核病血白细胞一般正常，严重感染期可出现升高或类白血病血象，本例即如此。疏忽对症状、体征的鉴别诊断：肠结核主要症状为慢性腹部隐痛或痉挛***痛，以右下腹及脐周为著，常于进食后加重，排便后减轻，腹泻多见，偶有以便秘为主或腹泻和便秘交替出现的。查体右下腹轻压痛，肠鸣音活跃，加之与阑尾炎发病部位相近，合并腹膜感染时有相似体征，易误诊。本例由于腹肌紧张未触到右下腹肿块，除右下腹压痛、反跳痛外，腹部其他部位未出现反跳痛，加之未仔细鉴别腹肌揉面感与板状强直，导致误诊。X线检查漏诊肺部病灶：术前x线胸腹部透视未见明显异常改变，而术后再次胸透提示肺结核，可能因患者以腹部体征就诊，放射科医生侧重观察腹部而忽视胸部病变。防范误诊措施本例提示我们临床工作中，如遇中青年患者出现肺部或其他部位结核病灶伴结核中毒症状，腹泻、腹痛，或进食后诱发腹痛但排便后减轻，右下腹压痛、肿块，不明原因肠梗阻，且肠壁有揉面感时，应想到肠结核的可能，进一步行x线胸片、X线钡剂造影或纤维结肠镜检查确诊，B超检查可辅助诊断。如诊断仍有困难且无腹腔镜检查禁忌时建议行腹腔镜检查。若出现肠梗阻、急性肠穿孔、慢性肠穿孔形成局限脓肿、肠外瘘、肠道大出血等并发症，应积极剖腹探查。本例经术后病理检查确诊，规范抗结核治疗后痊愈。
【参考文献】 [1]胡品津．肠结核、结核性腹膜炎[M]／／叶任高，陆再英．内科学．6版．北京：人民卫生出版社，2004：400-405．[2]黄权，雷鸣．结肠结核七例误诊原因分析[J]．临床误诊误治，2006，19(9)：68-69．[3]吴在德．肠炎性疾病[M]／／吴在德，吴肇汉．外科学．6版．北京：人民卫生出版社，2005：472-473．