主诉

女，41岁。
因停经15”周，下腹隐痛9小时，于l2：00入院。

现病史

平素月经规律，孕，产。本次妊娠早期有轻微早孕反应，经尿绒毛膜**(B—hCG)及B超检查结果确诊为宫内妊娠，孕4个月时感胎动。入院当天感下腹阵发性隐痛，无**流血，自觉胎动，伴恶心、呕吐、头晕，排大便1次后腹痛缓解。门诊以“中期妊娠、先兆流产”收入院。

查体

T：36．2℃，P：76次/分，R：16次/分，BP：100／70mmHg
心肺听诊未闻及异常，腹部稍膨隆，下腹轻压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音正常，胎心音156／min。专科检查：经产型骨盆，**有少量暗红色血性分泌物，pH正常，子宫增大，宫底位于脐耻之间，未做肛诊、**内诊。予黄体酮保胎、抗感染、营养及补液治疗，监测生命体征及**出血情况。入院后腹部仍胀痛不适，伴恶心，急查血电解质示血钾3．2mmol／L，余正常，即予补钾治疗。当天22：00左右腹痛仍无缓解，呕吐1次。查体：体温36．2~C，脉搏110／min，呼吸30／min，血压86／50mmHg。面色苍白，意识淡漠，腹部膨隆，移动性浊音(+)，听诊肠鸣音减弱，胎心音154／min。急诊B超检查提示盆、腹腔大量积液(血)。请普外科会诊，考虑腹腔内出血，肝脾破裂不排除。诊断：①中期妊娠；②失血性休克；③腹腔内出血：子宫破裂?肝脾破裂?立即在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内积血约4ooomE(其中血凝块1500mE)，子宫底偏右侧见一5cm破口，胎盘组织植入子宫肌层并穿透子宫浆膜层，羊膜囊及部分组织翻出子宫体外，羊膜囊完整，见成形活胎儿。

【术中诊断】 穿透性胎盘植入，自发性子宫破裂。向家属交代病情并征得同意后，行次全子宫切除术。术中输浓缩红细胞800mL、血浆400mL并大量补液。术后病理报告：植人性胎盘，分泌期子宫内膜。继续对症支持治疗，术后7天痊愈出院。
【讨论】 胎盘植入是妊娠期少见且危重的并发症，剖宫产史、刮宫史及子宫发育不良是其三大好发因素。大多在足月分娩第三产程时发生，孕早期、中期发生更为罕见，若处理不及时可致子宫穿孔、破裂，引起腹腔内出血、休克、继发感染甚至危及生命。胎盘植入的主要原因主要是子宫底蜕膜发育不良或创伤性受损，使蜕膜部分或全部缺乏，胎盘为获取血供，绒毛向子宫肌层生长甚至达浆膜层。根据胎盘植入深浅分为侵入性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘，穿透性胎盘最为罕见，文献报道其发病率仅为1：2000～1：7000。临床处理时应结合子宫损伤程度、植入面积大小及出血多少等综合考虑及时手术，手术方式以全子宫切除术或次全子宫切除术为主。本例发生胎盘植入的高危因素不明显，入院时生命体征基本正常，且中期妊娠发生胎盘植入少见，是漏诊的主要原因。因此对于孕早期、中期出现急腹症者，在除外内、外科疾病及异位妊娠、流产等原因外，应考虑子宫穿孔甚至破裂的可能，及时果断行手术治疗。
【参考文献】 [1]张光钰．产科急症[M]．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999：60-61．[2]邱雪洲，孙勃，杨弋弋．穿透性植入胎盘9例临床分析[J]．实用诊断与治疗杂志，2005，19(6)：462463．(收稿时间：2008-06—10)