主诉

24岁，孕产。
因停经40周，不规则腹痛伴**流血2小时于当日7时入院。

查体

体温36．5cC，脉搏82／min，血压120／70mmHg。精神可，颈软。心肺听诊未闻及异常。腹部隆起足月妊娠状，肝脾未触及。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：腹围98cm，宫高35cm，枕左前位(LOA)，胎心145／rain，宫口开大3cm，胎膜未破，先露棘平，骨盆外测量各径线正常；其他检查未见异常。血、尿常规检查均正常，心电图检查亦未见异常。B超检查示：单胎头位，胎儿双顶径95cm，脐绕颈1周，胎盘成熟度Ⅲ级。

初步诊断

宫内妊娠40周，孕产。，LOA，临产。入院后产程进展顺利，于12时l0分宫口开全，12时50分因胎儿宫内窘迫行会阴侧切助娩，娩出一女活婴，阿氏评分6分，经清理呼吸道、脐静脉注药、人工呼吸后哭声可。产妇娩出胎儿后胎盘不剥离，13时20分人工剥离胎盘，胎盘胎膜剥离完整。因子宫收缩乏力，产时产后出血500mL，立即予缩宫素20u宫颈注射，同时双合诊**子宫。13时30分产妇突然出现烦躁、胸闷、呼吸困难、四肢发冷，意识尚清，测血压40／20mmHg，心律126／min，子宫收缩剧烈，**流血不多，立即加快输液速度，予高流量吸氧，另建立静脉液路输入多巴胺40mg、**10mg，去乙酰毛花苷0．4mg静脉注射。l0分钟后出现意识模糊、呼吸减弱，心律渐减至30／min，血压20／0mmHg。诊断考虑羊水栓塞，即予肝素3750U加入0．9％氯化钠经第3静脉液路输入，多巴胺加量至100mg、**10mg。14时血压测不出，脉搏摸不到，予肾上腺素、胸外心脏按压、气管插管机械通气等治疗，l4时30分死亡。患者死亡后引发医疗**，于死后12小时进行尸体解剖，死亡原因：空气栓塞，部位：子宫静脉，肺静脉，左心房、右心室及两侧冠状静脉。经市**局法医鉴定，属医疗意外不构成医疗事故，医院无过失责任。经医患双方调解，**得到解决。

【讨论】 发病原因①剥离胎盘时空气进入宫腔，空气随开放子宫血窦进入血液循环，引起空气栓塞；②子宫收缩乏力应用缩宫素后子宫骤然收缩，积累于子宫腔内的空气来不及排出，随子宫收缩进入血液循环，引起空气栓塞。诊断要点①有子宫血窦开放血管破裂史及宫腔操作史；②突发烦躁、呼吸困难、濒死感，继之意识丧失，呼吸停止，脉搏摸不到，血压测不出。③对猝死病例尸检可明确诊断。本例经尸检确诊。临床表现①突然烦躁不安，呼吸困难，剧烈胸背疼痛，随之意识丧失，呼吸停止，脉搏摸不到，血压测不出；②心前区可闻及掩盖心音的磨轮样杂音，手指在静脉触诊可感到气泡向下移动；③若患者处于头高位，则可出现强直性和阵挛性抽搐，随之意识丧失；④心电图检查可有肺性P波及右束支传导阻滞表现。延误诊治原因①空气栓塞临床极少见，发病率低，于产时、产后发生者更为罕见，但发病凶险，死亡率高。有学者统计空气栓塞占产时死亡病例的35％，但国内文献报道不多。②对本病的认识及诊治经验不足，思路狭窄，未对临床表现及医技检查资料进行综合分析。本例由于起病急骤，早期症状类似羊水栓塞，未能及时行心电图、心脏穿刺等相关医技检查。鉴别诊断①羊水栓塞：临床也可以呼吸困难、发绀、休克等为主要表现，与空气栓塞有相似之处，但羊水栓塞有出血倾向且血液不凝，心前区无磨轮样杂音。②心源性休克：发病急，表现为烦躁不安、发绀、胸痛、血压下降、脉搏细数，与空气栓塞相似，但有心血管病史，心前区无磨轮样杂音，心电图多为左心房病变改变，而非急性肺源性心脏病改变。预防对策损伤胎盘附着部位的操作，如前置胎盘、内倒转术、剖宫产等，均可诱发空气栓塞。故本病重在预防，宫腔操作时应尽量避免反复进出官腔将空气带入官腔；操作前尽量让产妇两腿分开，分开阴裂，让**内空气排出；检查时动作要轻柔，五指略伸直靠拢，慢慢呈螺旋状进入宫腔，避免空气栓塞发生。
【参考文献】 [1]苏应宽．实用产科学[M]．2版．济南：山东科学技术出版社，2004．：560-561．[2]宋殿宽，宋相志，高凤彤．妇产科危重症抢救[M]．长春：吉林科学技术出版社，1995：76．[3]丁曼琳．妇产科疾病诊断及鉴别诊断[M]．北京：人民卫生出版社，1991：355．