主诉

男，11岁。
因胸闷、气促4月余入院。

查体

体温36．8℃，血压90／60mmHg。消瘦，贫血貌，发育迟缓。全身皮肤、巩膜苍白，无黄染，浅表淋巴结不大。颈软，颈静脉无充盈。胸廓对称，左侧肋间隙凹陷，左肺叩诊清音，右肺第三肋以下叩诊实音。听诊左肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音低。右侧心浊音界不清，心律98／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，肝右肋下3cm可触及，质软，无触痛，脾脏稍大。神经系统检查未见异常。查血白细胞9．2×10／L，红细胞2．17×10／L，血红蛋白57g／L，血小板95×10／L。丙氨酸转氨酶57U／L，天冬氨酸转氨酶87U／L，碱性磷酸酶201U／L，^y．谷氨酰转移酶1321U／L，总胆红素22．3Ixmol／L，直接胆红素4．1t~mol／L，白蛋白30g／L，球蛋白36g／L，总胆汁酸6．5~mol／L。肾功能、血电解质正常，甲、乙、丙型肝炎病毒血清标志物均阴性。x线正位胸片示：右侧胸腔大片实变影，报告为结核性胸膜炎。行胸腔穿刺术，于右侧胸腔内仅抽出鲜红色血液20mL，并无积液。胸部CT示：右侧胸腔内可见一12em×10cm×11cm大小囊状影，其内实质混杂，密度极不均匀，CT值最高达402Hu，低者一50Hu，内有不规则小片状低密度影，并可见钙化灶，与纵隔关系不清。右肺上叶支气管显示尚清晰、通畅，纵隔无显著移位。上腹部CT示：肝脏外形光滑，界限清，体积无增大，肝门清晰，胆囊、胰腺、脾脏均无异常。查甲胎蛋白7610．6g／L，癌胚抗原1．12g／L。临床诊断：右侧胸腔占位病变(畸胎瘤)。

【手术治疗】 转上级医院行手术治疗，术中切除一重达6．5kg肿瘤，术后病理检查证实畸胎瘤。手术4周后转回我院行5一氟尿嘧啶、丝裂霉素、羟喜树碱方案化疗3次，IZ化疗结束后给予一般对症处理。随访2年余，患儿发育良好，身体健康。
【讨论】 畸胎瘤是由多层胚胎组织构成的肿瘤，如头发、骨、软骨、肌肉、呼吸道、消化道组织，偶见含一个胚层部分。临床分为囊性、实质性两种，其恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地’。绝大多数的囊性畸胎瘤为良性，0．25％～0．80％发生恶变，恶变多见于较大肿瘤并发生于更年期者。成熟囊性畸胎瘤为常见的畸胎瘤之一，占卵巢肿瘤的30％，以20—40岁多见，一般无特殊症状。卵巢是畸胎瘤好发部位，本例发生于胸腔，且重达6．5kg，极其罕见。患儿发病时极度消瘦、贫血，且合并胸腔病变，误诊为结核性胸膜炎而行胸腔穿刺。但复阅X线胸片，于其右肺实变影中尚可见模糊的肺纹理影，且上缘呈向上的凸形，并非典型胸腔积液时外高内低的弧形凹面改变。所幸于穿刺失败后及时调整诊断思路，进一步行CT检查，明确为胸腔占位病变，及时转上级医院手术治疗。本例提示临床医师应注意观察关键征象，切忌不加分析地依赖医技检查结果，避免误诊误治发生。
【参考文献】 [1]乐杰．妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：313．[2]江深河．盆腔畸胎瘤感染并臀部窦道形成诊治分析[J]．临床误诊误治，2008，21(11)：48．[3]李果珍．临床CT诊断学[M]．5版．北京：中国科学技术出版社，2000：605．[4]谭郁彬，张万鑫．外科诊断病理学[M]．天津：天津科学技术出版社，2000：764-765．[5]辜爱萍，郭芳，闫炜刚．腹膜后巨大畸胎瘤误诊为卵巢囊肿[J]．临床误诊误治，2007，20(1)：70．