【病案介绍】
主诉
患者xxx,男,19岁。
因“痤疮2年,体重增加、紫纹3个月”于2003年8月26日入院。
现病史
患者2年前起无明显诱因反复于胸背部处出现痤疮,1年前面部也出现痤疮,未予治疗。6个月前患者自觉身材矮小而自行服用矮子乐(铁锌氨基酸口服液,1瓶,Bid)2个月。3个月前觉乏力、头晕,同时出现皮肤紫纹,以双侧肩关节周围及双下肢为明显,紫纹渐增多,体重较前增加约3~4kg,以腹部及面部肥胖为主,无明显多食,并出现口干、多饮、多尿,每日饮水3000~3500ml,尿量约3000ml,夜尿增多,每夜2~3次。曾出现腰痛,无尿频、尿急、尿痛、血尿,在当地医院行B超检查示“左肾小结石并肾盂扩张”,予解痉、抗感染等治疗后症状缓解。1月前因右眼外伤致右眼视物模糊,口服药物治疗1月(具体用药及剂量不详)后患者视力有所恢复。今为进一步治疗入我院。起病以来,患者无反复发热、咳嗽、咳痰、咯血,无心悸、气促,无淤斑,无头痛、呕吐、复视,无浮肿,近3个月自觉脱发明显。患者精神尚可,胃纳佳,睡眠较差。
既往史
6年前发现HBsAg(+),Anti-HBc(+),Anti-HBe(+),后多次复查肝功能均无明显异常。无结核病史,无高血压、糖尿病病史,无手术史,无食物药物过敏史,否认输血史。个人史:原籍出生长大,无疫区居住及疫水接触史,无烟酒及其他不良嗜好。婚育史:未婚未育。家族史:家族中无类似疾病患者,无高血压、糖尿病及其他疾病家族史。
查体
T:36.8℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:160/120mmHg
Ht168cmWt60kgBMI21.26kg/m2腰围84cm臀围93cm腰臀比0.90发育正常,营养中等,神清,自主**,检查合作。全身皮肤色暗,双侧肩关节周围及双下肢可见较多紫纹,肩部紫纹呈放射状排列,双下肢呈水平状排列,紫纹呈火焰状,宽0.8~1.0cm,长4~6cm。躯干部和面部可见较多痤疮,散在分布,部分有脓点。全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、苍白、瘀斑,无明显多毛。浅表淋巴结未及肿大。满月脸,双瞳孔等圆等大,d=3mm,对光反射灵敏,双侧眼球运动正常。唇红,咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形。双侧呼吸运动平稳对称。双肺呼吸音清,未闻干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举性心尖搏动,未触及心前区震颤,HR72bpm,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音。全腹无压痛,未及包块,肝脾肋下未触及。肝区肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常,未闻血管杂音。脊柱四肢无畸形,四肢肌肉无萎缩,双下肢无浮肿。**外生殖器未查。四肢肌力正常,肌张力无增高、减弱,双侧膝腱反射正常,病理反射未引出。
【诊治过程】
诊断结果
Ht168cmWt60kgBMI21.26kg/m2腰围84cm臀围93cm腰臀比0.90发育正常,营养中等,神清,自主**,检查合作。全身皮肤色暗,双侧肩关节周围及双下肢可见较多紫纹,肩部紫纹呈放射状排列,双下肢呈水平状排列,紫纹呈火焰状,宽0.8~1.0cm,长4~6cm。躯干部和面部可见较多痤疮,散在分布,部分有脓点。全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、苍白、瘀斑,无明显多毛。浅表淋巴结未及肿大。满月脸,双瞳孔等圆等大,d=3mm,对光反射灵敏,双侧眼球运动正常。唇红,咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形。双侧呼吸运动平稳对称。双肺呼吸音清,未闻干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举性心尖搏动,未触及心前区震颤,HR72bpm,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音。全腹无压痛,未及包块,肝脾肋下未触及。肝区肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常,未闻血管杂音。脊柱四肢无畸形,四肢肌肉无萎缩,双下肢无浮肿。**外生殖器未查。四肢肌力正常,肌张力无增高、减弱,双侧膝腱反射正常,病理反射未引出。
【其他】
Ht168cmWt60kgBMI21.26kg/m2腰围84cm臀围93cm腰臀比0.90发育正常,营养中等,神清,自主**,检查合作。全身皮肤色暗,双侧肩关节周围及双下肢可见较多紫纹,肩部紫纹呈放射状排列,双下肢呈水平状排列,紫纹呈火焰状,宽0.8~1.0cm,长4~6cm。躯干部和面部可见较多痤疮,散在分布,部分有脓点。全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、苍白、瘀斑,无明显多毛。浅表淋巴结未及肿大。满月脸,双瞳孔等圆等大,d=3mm,对光反射灵敏,双侧眼球运动正常。唇红,咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形。双侧呼吸运动平稳对称。双肺呼吸音清,未闻干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举性心尖搏动,未触及心前区震颤,HR72bpm,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音。全腹无压痛,未及包块,肝脾肋下未触及。肝区肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常,未闻血管杂音。脊柱四肢无畸形,四肢肌肉无萎缩,双下肢无浮肿。**外生殖器未查。四肢肌力正常,肌张力无增高、减弱,双侧膝腱反射正常,病理反射未引出。
病例来源:爱爱医
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