主诉

患者女性，33岁。

现病史

患者于1999年5月开始腹泻，大便4～6次/日，黄色稀糊便，间断出现3次糊状便混有鲜血，便前下腹轻度疼痛，不伴发热，自服消炎止泻药，腹泻一度减轻。2002年4月在外院的检查结果显示，大便潜血试验（OB）为（+），血红蛋白（Hb）为7g/dl，结肠镜检查显示为“回盲瓣溃疡”。“消炎”治疗无效。2004年，患者出现浮肿，下肢明显，伴乏力、头晕、出汗多。2004年9月复查肠镜的结果显示为“回盲瓣充血水肿，可见白色瘢痕”。2005年2月，患者浮肿加重，向上蔓延，伴发热，体温为37.4～38.5℃，食欲减退，消瘦。血Hb为65g/L，白蛋白（ALB）为18g/L，血清肝酶、胆红素正常。患者3岁患“肺结核”，服药治疗半年。自幼发现贫血，Hb为7～8g/dl，曾接受骨穿检查，提示“营养性贫血”，接受铁剂维生素B12治疗后，Hb可升至10g/dl。1999年剖宫产一女婴，出血不多。2000年2月后闭经。2002年后因贫血曾多次接受输血。入院查体显示，体温为38.1℃，心律为106次/分，血压（BP）为100/60mmHg，呼吸为22次/分。营养差，消瘦，体重38kg，身高158cm，贫血貌。心肺正常，腹部饱满，腹壁韧，肝脾未及，右下腹有局限压痛，可疑包块，边界不清，质地韧，腹部移动性浊音（＋）。肛诊无异常发现。双下肢可凹性浮肿。

查体

患者入院后检查结果显示，在血常规中，Hb为4.9g/dl，白细胞总数（WBC）4.09×109/L，中性粒细胞为67.9%。平均红细胞体积（MCV）为112.8fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）为32.6pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）为289g/L，血小板（PLT）为395×109个/升。便常规正常，潜血阳性。尿常规检查无异常。患者血总蛋白（TP）为2.3g/dl，ALB为1.0g/dl，血钾为3.64mmol/L，血钙为5.7mg/dl，肝酶及肾功能检查结果均正常。胸部X线片显示，双肺纹理厚。超声检查显示，肝回声欠均，腹水。上消化道内镜检查显示，患者存在浅表胃炎伴胆汁反流。回盲瓣溃疡，以腹泻为主要临床表现，肠结核的诊断能成立吗？患者为年轻女性，病史6年，以腹泻起病，症状持续且逐渐加重，伴有贫血，近1年出现浮肿，轻中度发热。便潜血阳性，Hb低，血ALB低，结肠镜检查发现回盲瓣溃疡，病变性质考虑良性的炎性病变可能。诊断首先考虑为感染性疾病——肠结核，依据如下：①临床表现为缓慢进展的慢性过程；②既往有可疑的肺结核病史，治疗半年；③主要临床症状为轻中度腹泻，大便4～6次/日，黄色稀糊便，病初曾有过数次少量便中带血，病情加重出现浮肿、多汗、中度发热；④体格检查显示，消瘦，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，腹部饱满，质地韧，腹部移动性浊音（＋），双下肢浮肿；⑤便潜血阳性，Hb低，血ALB低；⑥两次结肠镜检查均显示回盲部病变。但有些临床表现不好用肠结核解释，包括：①肠结核少有腹泻、便血；②肠结核多伴有肠外结核，如肺结核和盆腔结核，而该例患者的胸片未发现结核病变；③肠结核容易累及回盲瓣，但是两次结肠镜所见到的病变均难以解释患者如此严重的贫血和低蛋白血症；④2004年结肠镜下发现回盲瓣溃疡消失，仅有充血水肿和白色瘢痕，而当时患者临床症状有加重。因此，肠道非感染性病变如炎性肠病——克罗恩病（CD）不能除外；肠道淋巴瘤需要进一步检查排除。既往史中提示患者年幼时有贫血，曾经接受过骨穿，结果提示营养性贫血，用铁剂维生素治疗后贫血可以得到改善。此次病程中出现重度贫血，与肠道原发病的关系不明确，是肠道病变本身造成的贫血？还是原有的贫血在肠道病变的基础上，因进食差，营养状况下降、消耗等因素而加重了贫血？是否存在造成贫血的其他疾病？闭经可能是全身营养状况差，机体自身保护性反应，但是否合并盆腔泌尿生殖系统疾病须进一步排除。进一步的检查显示，红细胞沉降系数（ESR）为14mm/h，C反应蛋白（CRP）为3.38mg/dl，结核杆菌抗体（TB-Ab）检查（-）。免疫球蛋白（Ig）G为5.41g/L，IgM为0.554g/L，IgA为0.803g/L；蛋白电泳结果显示，白蛋白为44.1%，球蛋白α1为13.2%，α2为14.7%，β1为5.3%，β2为5.2%，γ为17.5%；抗中性粒细胞胞浆抗体、抗酿酒酵母抗体及抗核抗体均阴性；凝血酶原时间及凝血酶原活动度检查正常。腹水检查显示，细胞总数为2130个/μl，WBC为56个/μl，单核细胞30%，多核细胞占26%，黎氏试验（＋），比重为1.012，TP为0.9g/L，乳酸脱氢酶为39U/L，腺苷脱氢酶（ADA）为3.7U/L，肿瘤相关抗原（CA）系列正常，抗酸杆菌（－）。血CA系列、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、铁饱和度、叶酸、维生素B12均正常。腹部CT检查显示，肝脾大；钡灌肠显示，未见明显异常；消化道造影显示，钡剂1.5h达回盲部，末段回肠黏膜略粗，欠规整，回盲瓣区未见明确充盈缺损。结肠镜进镜达盲肠，回盲瓣轻度变形、狭窄，未能进入回肠，回盲瓣开口处黏膜充血、瘢痕样改变，取活检4块，质韧，余未见异常。病理检查显示，炎症，未见上皮样结节，抗酸杆菌(－)。回肠末端黏膜病变，常规检查病变性质不清，诊断首先考虑肠结核，应进一步检查还是进行诊断性抗结核治疗？患者ESR不快，CRP轻度升高；血浆TP、ALB降低明显，球蛋白无增高；腹水性质偏漏出液，可能与低蛋白血症有关。影像学检查提示可能末段回肠受累，但病变表现不是十分明显，亦非特征性，回盲瓣改变在结肠镜和病理检查支持慢性炎症改变。生化检查、腹水检查以及内窥镜检查未找到明确的结核依据。尽管目前我国的结核病发病率呈现明显上升的趋势，但是，在临床上，诊断肠结核病时能够找到明确病理依据的病例并不多见。为了明确诊断，应进行小肠尤其是末段回肠检查，可以选择的手段包括胶囊内镜和小肠镜检查。胶囊内镜检查比较安全，在肠道运动功能正常的前提下，可以在很大程度上检出小肠病变。但是，如果病变已经造成肠道狭窄和梗阻，检查中有可能出现胶囊嵌塞，需要手术取出。小肠镜检查也存在插管进境不成功的可能。胶囊内镜和小肠镜检查价格均比较昂贵，患者来自河北农村，家庭经济状况拮据。鉴于这种情况，经过反复会诊讨论，并与患者及其家属充分沟通后，决定选择诊断性抗结核治疗。从2005年6月开始加用抗结核治疗，包括异烟肼（0.3g，1次/日）、乙胺丁醇（0.25g，3次/日）、吡嗪酰胺（0.25g，3次/日，2005年6月至2006年3月）及链霉素（0.5g，1次/日，2005年8月至2006年2月）。同时，还对患者加强营养支持，间断补充蛋白和维生素，鼓励患者改善饮食，注意休息。在治疗期间，定期门诊随诊，患者腹泻有减轻，大便为13次/日，出汗减少，低热，体温为37.5℃，浮肿一度减轻。乏力、食欲不振无明显改善。2006年2月的检查结果显示，血ALB为15g/L，TP为34g/L，Hb为51g/L，WBC为6.28×109个/升，PLT为427×109个/升，便OB（+），ESR为30mm/h，CRP为3.13mg/dl。超声检查显示仍有腹腔积液，胆囊壁水肿。

诊断结果

为腹泻、浮肿、贫血原因待查，是肠结核吗？

【患者再次入院】 正规抗结核治疗8个月，疗效不满意，是否应停用抗结核治疗？经过8个月的正规抗结核治疗，患者临床症状有所好转，但客观检查显示病情无明显好转，反而低蛋白血症更重，出现明显的腹水和浮肿。患者症状改善可能与休息和加强营养有关，而不是抗结核治疗的效果。于是，决定停止患者的抗结核治疗，应进一步检查以争取明确的诊断。此外，疗效不满意也不除外抗结核治疗力度不够，或是细菌耐药，或是病变造成不可逆损伤所致。小肠造影检查结果显示，末段回肠黏膜增粗，且不规则，未见明确充盈缺损和狭窄，盲肠和回盲瓣显示欠清。肠道蛋白丢失显像显示，血流相在“弹丸”式注入示踪剂后立即显像，腹腔内未见异常放射性分布；延迟期于3小时相当于第4、5组小肠部位可见片状异常放射性增高区，随着时间的延长，示踪剂逐渐增多，并出现移行。回肠末端病变肯定，如何进一步明确病变性质？两项针对小肠的检查均提示病变部位在末段回肠，末段回肠的病变造成肠道丢失蛋白，导致严重的低蛋白血症；同时导致造血原料吸收障碍，进而引起贫血。结合诊断性治疗也不支持肠结核的诊断，考虑克罗恩病（CD）可能性较大。CD诊断主要依据临床表现、影像和病理检查，可有免疫指标的阳性，确诊依靠病理检查，小肠镜下黏膜活检对诊断帮助有限。此外，肠道淋巴瘤尚不能完全排除，淋巴瘤属于恶性疾病，多数患者病程不会太长。但临床上淋巴瘤异质性也很明显，个别病例可表现为进展缓慢、长期生存。处理有两种选择：①争取小肠镜检查；②手术探查。原则上应选择无创或微创检查手段，但对本例来说，手术标本病理检查更能帮助明确诊断。手术有可能争取切除病变肠段，从根本上治疗本病，虽然术前需要输血、补充蛋白，但总体经济负担不会高于小肠镜检查。患者手术风险大，充分术前准备可降低手术风险。充分考虑患者具体情况后，建议手术探查。在取得患者及家属知情同意后，患者于2006年4月13日在全麻下接受剖腹探查。术中见距回盲部5~150cm回肠肠管有间断狭窄，浆膜面挛缩，色红，回肠系膜有多发肿大淋巴结。切除病变肠段。病理检查显示，肠黏膜略水肿，呈片状分布溃疡，面积2cm×1cm至4cm×1.5cm，溃疡深0.1～0.4cm，溃疡底部灰白色，略粗糙，周围黏膜略隆起，溃疡部分肠壁质硬，切面肠壁呈灰白色。镜下改变符合CD。手术切口Ⅰ期愈合。术后大便1～3次/日，贫血和低蛋白血症改善，4月17日的检查显示，Hb为126g/L，ALB为42g/L。ESR、CRP正常，便潜血阴性，腹水、浮肿消退。术后接受柳氮磺胺吡啶（1g，3次/日）巩固治疗。2006年10月24日的门诊随诊显示，大便1～2次/日，无发热，进食改善，体重增加11kg；Hb为124g/L，便OB（-），ESR、CRP正常。
【最终诊断及启示】 最终诊断为小肠CD，继发性贫血，低蛋白血症。这例患者的诊治过程带给我们一些思考。在诊断一时不能明确时，可根据病史、症状体征和辅助检查结果，遵循临床思维模式，结合流行病学资料建立初步诊断，情况允许时可以慎重选择诊断性治疗。此外，在进行诊断性治疗期间，一定要密切观察治疗反应，监测不良反应，以便及时发现问题，修正诊断。在选择进行重要的、有创检查时，应该考虑患者的具体情况，全面分析，权衡利弊，必要时可选择有创、但有价值的诊疗手段，争取得到确诊的依据，及时对患者进行针对性的治疗。