主诉

男性患者，35岁，
因“发现血压升高4年”于2012年3月15日入院。

现病史

患者4年前体检测血压180/120mmHg，无不适感。换用各种不同降压方案，血压始终重度升高。2个月前因“突发胸痛伴撕裂感7小时”到我院急诊就诊，胸主动脉CT血管造影(CTA)提示为降主动脉夹层(DebakeyⅢ型)，遂入我院心脏外科行胸主动脉支架置入术。术后反复调整降压药物，血压始终中重度升高。目前服用7种降压药物：比索洛尔(10mg，bid)、硝苯地平控释片(30mg，bid)、厄贝沙坦(150mg，bid)、培哚普利(8mg，qd)、托拉塞米(5mg，bid)、螺内酯(20mg，tid)、可乐定(75μg，qid)。自测血压160~180/90~100mmHg，动态血压提示24小时平均血压144/87mmHg，昼夜节律消失。

查体

身高168cm，体重85kg，腰围100cm，臀围100cm，体质指数(BMI)30.11kg/m2。左上肢血压168/90mmHg，右上肢血压170/92mmHg，左下肢血压186/86mmHg，右下肢血压190/88mmHg。满月脸，颈部脂肪垫较厚，无多血质、皮肤紫纹、多毛、痤疮，无皮肤瘀斑。颈部血管听诊未及杂音。双肺呼吸音清，未及干湿音。心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。脐周未及血管杂音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。

辅助检查

血常规检查示白细胞8.40×109/L、中性粒细胞76.7%、嗜酸性粒细胞0.1%。尿常规、血糖、血脂正常。血钾3.32mmol/L、尿素氮4.1mmol/L、血肌酐73.0μmol/L、血尿酸349mmol/L。24小时尿蛋白定量204mg/3000ml，尿白蛋白/肌酐比值4.15mg/mmol。超声心动图检查示左房内径41mm，左室舒张末期直径55mm，室间隔12mm，左室后壁12mm，射血分数56%，提示左房偏大，左室肥厚伴舒张功能下降。

诊治经过

考虑患者高血压发病年龄早，血压重度升高，为难治性高血压，有明显的靶器官损害(主动脉夹层、眼底有渗出和出血、左室肥厚、微量白蛋白尿)，有体重明显增加、满月脸、颈部脂肪垫较厚等伴随的临床症状，均提示可能是继发性高血压，为筛查和确诊，进行了一系列相关检查。双肾肾小球滤过率轻度下降，左侧36.33ml/min，右侧32.14ml/min。B超提示双肾大小正常。主动脉CTA示主动脉及肠系膜上动脉夹层，右侧肾动脉发自假腔，余腹部大血管均发自真腔，夹层延续至右侧髂总动脉(图1)。血浆肾上腺素及血浆去甲肾上腺素均正常。血皮质醇昼夜节律为8am：16.88μg/dl，4pm：14.96μg/dl，12pm：16.63μg/dl。其他相关生化检查见表1。根据上述检查结果，考虑为非促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性库欣综合征(右侧肾上腺腺瘤)。患者5月3日转入泌尿外科行腹腔镜切除右肾上腺占位，术后病理提示为皮质腺瘤。术后20天起，患者血压趋于平稳，降压药物与术前相同，但血压明显改善，降至120~130/70~80mmHg，且有持续下降趋势，低血钾得到纠正。术后2个月随访，患者接受醋酸可的松替代治疗中，体重减轻5kg，3联降压药控制下，血压120~130/70~80mmHg，血钾正常。2013年4月，术后1年随访，患者肾上腺相关生化检查均正常，血皮质醇昼夜节律及24小时尿皮质醇正常。4联降压药[比索洛尔(5mg，bid)、硝苯地平控释片(30mg，bid)、培哚普利(8mg，qd)、复方阿米洛利(1片，qd)]控制下，动态血压能控制在正常范围。

诊断结果

难治性高血压(继发性高血压可能)、主动脉夹层(DebakeyⅢ型，胸主动脉支架术后)。

【既往病史】 患者体重4年间增加25kg左右，睡眠中无明显打鼾。否认糖尿病及肾脏病史。有高尿酸血症史。大量饮酒史10余年，每日饮白酒200ml，已戒4年。否认吸烟史。母亲和弟弟均有高血压，母亲50多岁时发生脑出血。
【诊治体会】 对于高血压急症患者，应重视继发性高血压的筛查。高血压急症的发病率约为1~2/百万患者-年，约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症。高血压急症发病急、临床表现多样、预后差，严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%，也是疾病致残的首位原因。原发性高血压和继发性高血压在某些诱因的作用下均可能发生高血压急症。由于90%以上高血压患者的病因不明，因此似乎高血压急症大多数发生于原发性高血压的基础上，其实继发性高血压发生危象者并不少见。有资料显示，在高血压急症中，肾实质损害所致的高血压占22%，肾血管性高血压占10%，其他占13%。提高对继发性高血压的认识，及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。
【讨论】 我们不妨结合本案例，筛查该患者继发性高血压的病因。1.库欣综合征虽然该患者并无多血质、皮肤紫纹等典型的库欣综合征的临床表现，但存在肥胖、体重明显增加、满月脸、颈部脂肪垫较厚等伴随症状，仍然应首先考虑皮质醇增多症。首先，检测尿皮质醇及血皮质醇昼夜节律，发现尿皮质醇升高，血皮质醇昼夜节律异常，故须行小剂量**抑制试验以确诊。2mg**未能将血皮质醇抑制到1.8μg/dl以下，皮质醇增多症的诊断得以明确。然后，需要进行定位诊断，血ACTH水平降低，CT提示单侧肾上腺腺瘤，高度提示该患者为非ACTH依赖性库欣综合征。考虑患者血压重度升高，行大剂量**抑制试验风险较大，故未行8mg**抑制试验。2.肾动脉狭窄患者主动脉夹层从胸主动脉降段延续至髂动脉水平，胸主动脉支架置入术后血压难以控制。数字减影血管造影(DSA)术中曾发现右肾为假腔供血，须考虑有无假腔血栓机化导致右肾动脉狭窄的可能。但患者双侧肾脏大小及功能对称，CTA提示腹主动脉双腔征，右肾动脉虽为假腔供血，但真、假双腔血流均通畅，双肾动脉无狭窄。3.肾实质性高血压患者无肾脏病史，无贫血、水肿，无血尿及大量蛋白尿，血肌酐、尿常规未见异常，排除肾实质性高血压。微量白蛋白尿考虑为重度高血压导致的肾损害所致。4.原发性醛固酮增多症肾上腺腺瘤、高血压、低血钾还应与原发性醛固酮增多症鉴别。患者血、尿醛固酮正常偏低，虽然肾素偏低，但考虑受到β受体阻滞剂的影响，可以排除原发性醛固酮增多症。5.嗜铬细胞瘤肾上腺CT示肾上腺腺瘤密度较均匀，不像嗜铬细胞瘤的影像学表现。结合患者临床表现，尤其是血肾上腺素及血去甲肾上腺素均在正常范围，可以排除嗜铬细胞瘤。6.睡眠呼吸暂停综合征患者打鼾不严重，但有肥胖，血压昼夜节律消失，仍应该警惕合并睡眠呼吸暂停综合征的情况，必要时需要进行多导睡眠图检查。
【专家观点】
【从技术和操作层面剖析病例】 北京大学人民医院孙宁玲30岁发病的年轻高血压患者，4年来血压持续在3级高血压水平,最终因降主动脉夹层(DebakeyⅢ型)破裂行急诊胸主动脉支架置入术。在寻找病因时，发现患者有肾上腺腺瘤，皮质醇昼夜节律异常。患者最终被诊断为库欣综合征，腺瘤切除后，血压的控制变得不再困难。库欣综合征是一种以高皮质醇血症为特征的临床综合征。主要临床表现包括血压、血糖升高，多血质，皮肤紫纹，中心型肥胖，满月脸，水牛背等。神经内分泌激素以24小时昼夜皮质醇分泌异常，且不被**小剂量(2mg)或者大剂量(8mg)所抑制为特征。由于进行此种检查需要住院24小时，门诊检查有相应困难而容易被医生所忽略。年轻的高血压患者有50%~70%缺乏症状，但50%患者伴有肥胖，更重要的是这些患者100%都在一线工作。在这种状态下，患者往往容易忽略检查和治疗。此患者就是一个典型病例。其血压持续4年在3级高血压水平，近2年肥胖明显，并出现满月脸、颈部脂肪垫。因无症状而间断接受治疗，医生对于其重度高血压现状未给予重视，也没有进行继发性高血压的筛查。在这4年中，高血压造成了患者眼底渗出和出血、左室肥厚、微量白蛋白尿，直到患者发生夹层动脉瘤破裂，才引起医生重视。经仔细鉴别后发现其存在肾上腺腺瘤。库欣综合症的进展使得血压难以控制，而发生严重的血管事件。因此，对于年轻的重度高血压患者应当积极地筛查继发性高血压，要注意患者体征的特殊性变化，要重视高血压的积极控制。
【从蛛丝马迹中揪出隐蔽的继发性高血压】 福建医科大学附属第一医院彭峰林金秀高血压急症是指血压严重升高(一般超过180/120mmHg)，伴发进行性心、脑、肾等重要靶器官损害的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等。有国外研究报告，在高血压患者中，高血压急症的发生率约为1%～2%。我国高血压人口基数更大，并存在知晓率低、治疗率低、控制率低等问题，因此高血压急症的发生率更高。高血压急症发病急、预后差，是疾病致残的首位原因。在急性高血压治疗研究(STAT研究)中，高血压急症患者急性期死亡率可达6.9%，发病后90天死亡率和再住院率分别为11%和37%。高血压急症发病可以是由于原发性高血压患者突然停用降压药(例如大剂量β受体阻滞剂或中枢降压药)，服用拟交感类***(**、**)或服用影响降压效果的药物(非类固醇类抗炎药)等原因所致，但更多是因为患者为继发性高血压。继发性高血压的常见病因包括急慢性肾脏疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症、皮质醇增多症及中枢神经系统疾病等。继发性高血压往往很“隐蔽”，容易被漏诊，患者的血压难以控制，更容易发生高血压急症等心血管事件。本例年轻男性患者平时血压控制不佳，因出现降主动脉夹层而经急诊入院。此次患者主动脉夹层并非偶然事件，而是“事出有因”，因为其血压平时没有得到有效控制。虽然患者尝试了多种不同的降压方案，但是忽略了继发性高血压的筛查。如果此患者能及时明确右侧肾上腺腺瘤并接受手术治疗，其血压就能得到有效控制，也就可能避免主动脉夹层事件的发生。因此，我们必须重视从高血压急症患者中筛查继发性高血压。若患者年轻、有阵发性血压升高(≥180/110mmHg)、低钾血症、向心性肥胖、水肿、蛋白尿、可闻及血管杂音，均提示可能为继发性高血压。及时明确病因并针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死率及致残率。
【教训!年轻高血压患者应警惕继发性高血压】 上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆约有5%～10%的高血压患者为继发性高血压，早期诊断和治疗可以避免心、脑血管并发症，显著降低病死率。继发性高血压的常见病因包括肾实质性疾病、血管疾病以及内分泌系统疾病，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和以先天性肾上腺皮质增生症为代表的肾上腺源性高血压。肾上腺源性高血压的发病以往常常被低估，近年来随着临床医生认识水平的逐渐提高，发现该类疾病并不罕见。尤其是对于那些年轻的难治性高血压患者，应特别引起注意。2010年瑞金医院牵头在全国11个省、19个临床医学中心开展的原发性醛固酮增多症流行病学调查显示，国人难治性高血压患者中原发性醛固酮增多症患病率约为7.1%。库欣综合征在难治性高血压、2型糖尿病和骨质疏松人群中的发病率高达10.8%。绝大多数肾上腺源性高血压均能通过手术治疗达到缓解甚至治愈，因而如何提高对该类疾病的认识、早期明确诊断具有非常重要的临床价值，否则可能危及患者生命。本例患者发现血压升高4年，入院前被误诊为原发性高血压，虽经多药联合治疗但降压效果仍不理想，最终导致发生主动脉夹层而危及生命。以此为鉴，对于高血压患者我们应提高警惕，做好继发性高血压的筛查，以免贻误病情，尤其对于那些年轻、药物治疗效果不佳的患者。肾上腺源性高血压患者激素分泌异常，往往伴有特殊的临床表现，如本例患者的满月脸、水牛背以及进行性体重增加。详细的病史采集、细致的体格检查、相应的激素水平测定和影像学检查，将是做出正确诊断的重要措施和关键环节。
【面对急诊高血压：分层、分层、再分层】 北京大学第一医院陈旭岩吴圣在急诊就诊的高血压患者中，高血压急症和高血压亚急症是最常见的情形。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下血压突然显著升高，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害，患者可有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁等。区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性、进行性严重靶器官损害。当怀疑高血压急症时，应基于详尽病史、体格检查和实验室检查，评价靶器官功能受累情况。同时立即降压治疗阻止靶器官进一步损害，渐进性地将血压调控至目标水平。通常初始阶段(数分钟到1小时内)血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，在随后的2~6小时内将血压降至较安全水平(160/100mmHg左右)。如果患者可耐受这样的血压水平且临床症状稳定，之后24~48小时逐步将血压降至正常水平。而对于高血压亚急症，在24~48小时将血压缓慢降至160/100mmHg即可，许多患者可通过口服降压药控制。该患者于2012年1月以显著升高的血压伴有主动脉夹层动脉瘤这一急性靶器官损害于急诊就诊，应诊断高血压急症，需要积极有效地控制血压，延缓夹层动脉瘤进一步恶化。3月份患者再入院时，虽血压仍较高，但无急性靶器官损害的表现，考虑为高血压亚急症，此时更强调平稳降压。患者青年起病，血压重度升高，多种降压药物控制效果差强人意，此时应积极完善检查以筛查继发性高血压。该患者曾有严重的急进性靶器官损害，体格检查有满月脸、颈部脂肪垫较厚、向心性肥胖，并伴有低血钾，降压药联合治疗效果差。通过相关检查，诊断为右侧肾上腺腺瘤所致非ACTH依赖性库欣综合征。切除腺瘤后，患者血压得到有效控制，血钾正常。本病例让大家再次认识到面对急诊高血压患者，首先需要依据血压水平将患者做初步危险分层。更重要的是，需要认真评价患者有无急性、进行性靶器官损害，再将患者分层为高血压急症或亚急症，从而区别对待，科学、有效、有度地控制血压。之后务必要做病因分层，部分患者需要进行继发性高血压的筛查。在患者安全的前提下，病因分层可以由急诊转至专科后进行。患者需要住院还是门诊治疗，应基于病情做决策。[8430401]