主诉

24岁女性，
33岁男性，
66岁男性，
突发胸痛1h。
突发心悸、胸闷2h。
突发右上腹痛6h，疼痛向后背部放射，

查体

心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，心肌肌钙蛋白T(cTnT)0.8μg/L，考虑急性下壁心肌梗死(心梗)可能。冠脉造影示右冠脉近中段扩张，远段可见夹层影;血管内超声示右冠脉全程内膜增生，后分叉前夹层形成延续至后侧支。
既往心电图可见预激波，入院血压86/42mmHg，心电图示窄QRS波心动过速，心肌肌钙蛋白I(cTnI)1.2μg/L，考虑房室折返性心动过速。予电复律后转为窦性心律，V1～V3导联ST段弓背上抬，多导联T波倒置。次日复查cTnI0.08μg/L，ST段回落至基线水平，T波直立。

诊治经过

患者接受射频治疗后症状未再发。

诊断结果

冠脉造影未见明显异常，排除冠心病、急性心梗。经治疗患者胰腺炎症状好转后，心电图、cTnI及BNP恢复正常。

【病例1】
【既往病史】 追问病史发现其幼年有反复发热、上呼吸道感染史。考虑川崎病导致冠脉病变可能。
既往有慢性肾功能不全、胆结石病史。心电图示胸导联广泛ST段抬高，cTnI2.0μg/L，B型脑钠肽(BNP)12600pg/ml，血清淀粉酶203U/L。考虑急性胰腺炎，不排除急性心梗。
【病例2】
【病例3】
【讨论】 以3个病例为引，福建省立医院郑炜平医师等在温习指南的基础上，对我们临床工作中心肌梗死病因诊断的误区、雷区与盲区进行了介绍，提醒我们除了冠脉粥样硬化外，还有很多病因可引起心梗或心肌损伤。文章刊出后，许多医师纷纷发表观点，让我们来看看他们怎么说。上海交通大学附属胸科医院方唯一教授、施鸿毓医师：传统的急性心梗诊断包括胸痛症状、心电图特征性改变及心肌酶升高。然而，随着更特异性心肌坏死标志物(主要是肌钙蛋白)的出现，一些以往难以发现的小灶性心肌损伤和坏死也能被检测出来。在2007年和2012年的“心肌梗死全球统一定义”专家共识中，心梗病因开始被广泛关注。目前急性心梗诊断的误区主要包括漏诊和误诊。漏诊原因很多，最常见的是很多医师(尤其是非心脏科医师)常忽视了对心电图或心肌酶水平进行复查或复查间隔时间过长。其次，某些患者的症状并不典型，尤其是老年患者，并非以急性胸痛起病，而是以上腹痛、牙痛、肩膀疼、心功能不全、休克起病，甚至一开始并非急性心梗，而是在其他疾病诊治过程中出现了不典型症状，易致漏诊。另外，还有一类漏诊是受条件所限，如没有条件进行肌钙蛋白水平测定等。在这种情况下，要求基层医师应持有对急性心梗的警惕性，尽早转送患者至上级医院。目前可以通过特异性心肌坏死标志物测定，检出各种原因导致的心肌损伤和坏死。在临床工作中，应时刻注意鉴别诊断，否则很容易陷入误区，甚至掉进雷区。①急性心梗是导致肌钙蛋白升高的首要原因，需要进行紧急处理，可以是由动脉粥样硬化斑块破裂导致，也可以是其他原因导致的冠脉内血栓形成，如川崎病、冠脉栓塞等;②冠脉血液供需不平衡导致心肌缺血也可以导致心肌酶升高，这种情况可发生于冠脉基础病变或正常冠脉患者中。临床情况包括缓慢性心律失常、快速性心律失常、主动脉夹层、主动脉瓣重度狭窄、肥厚型心肌病、严重呼吸衰竭、重度贫血、伴或不伴左室肥厚的高血压、冠脉痉挛、冠脉栓塞、血管炎、冠脉内皮功能不全但无冠脉狭窄等情况;③心肌酶升高还可见于心肌缺血无关的心肌损伤，如心脏手术、心肌炎、心肌毒性药物所致。还有一些是由多种原因或无法确定的心肌损伤导致，如心功能衰竭、应激性心脏病、肾衰竭、卒中等情况。在新的诊断手段层出不穷的新时代，我们不但要了解心肌梗死的诊断，还要了解各种检查结果的意义，结合患者整体情况进行分析，尽量避免漏诊、误诊。哈尔滨医科大学附属第一医院李佳医师：在临床上的确经常可以见到肌钙蛋白水平升高(甚至合并心电图改变)，但并非冠心病急性心梗的情况。肌钙蛋白的升高对诊断急性心梗具有绝对重要的价值，关注它可避免遗漏高危的冠心病患者。然而，肌钙蛋白水平升高并非只见于心梗、尤其是冠心病所致的急性心梗中。2012年心梗统一临床分型在肯定肌钙蛋白的基础上，对心梗的病因、诊断及治疗更加细化，针对不同病因治疗原则不同。在临床上最常见、诊断最易混淆的是1型及2型心梗。1型心梗患者冠脉斑块不稳定，继发血栓形成是主要原因，须进行溶栓、抗栓等积极治疗;2型心梗为继发性，与冠脉痉挛、乏氧、贫血、心律失常等相关，此型心梗没有血栓形成，去除病因、改善心肌供氧平衡是根本治疗原则。由此可见，明确的病因诊断可决定正确的治疗决策。至于如何避开心梗诊断的误区、盲区及雷区，需要医生在关注心电图及肌钙蛋白改变的同时，结合患者的年龄、发病特点、危险因素、心电图和肌钙蛋白水平的动态演变，及心脏超声结果等，必要时进行冠脉造影检查明确患者冠脉情况。更关键的是，医生须关注患者整体情况，有时一些心外原因也可以引起类似心梗的表现。在诊断和处理时，一定要弄清引起心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授、刘广忠医师：在临床工作中，心梗的诊断并不难，究其具体病因至关重要。急性心梗患者常出现胸痛或不典型症状，但胸痛未必是由急性心梗所致，应尽快对其原因加以鉴别，对可能存在的高危情况进行排查。一般情况下，心电图出现典型ST段抬高及心肌损伤标志物[如心肌肌钙蛋白I(cTnI)等]升高常易诊断为心梗，但其他病因也可出现上述表现，例如cTnI升高并非心梗特异诊断，也可见于许多情况，如心律失常、炎症、部分健康人群等，需要临床医生仔细询问患者病史并结合相关检查究其真正病因，否则易进入诊断误区。一旦进入诊断误区，治疗策略选择必然是错误的，甚至可能造成严重后果。另外，在临床上也常见到非冠心病因素引起急性心梗特征性表现的情况，如上期文章中病例3的急性胰腺炎、药物源性心肌损伤、严重贫血、重症感染、肾功能不全、脑出血等，尤其是患者有冠心病合并上述疾病时出现心电图改变及cTnI水平升高，临床医生应根据患者病史、临床检查等仔细鉴别诊断，并究其真正病因。虽然这种综合因素引起急性心梗的分类仍是一个盲区，但重点是寻找病因，针对病因进行治疗。总之，进行心梗诊断时临床医生应多思考、多鉴别、积极寻找病因，才是正确的治疗之道。