主诉

患儿女,4岁。
因头皮丘疹1个月,脓肿4d入院。

现病史

1个月前患儿头顶偏右侧头皮出现散在二三个米粒至豌豆大红色丘疹,表面脱屑,自觉瘙痒,未作特殊处理,后丘疹逐渐增多。7d前搔抓后丘疹破溃,流黄色脓液及结痂,在附近诊所诊断为“脓疱疮”,内服青霉素V钾、外敷百多邦和中药无效。4d前头顶丘疹扩大融合成肿块,流黄色脓液,伴疼痛。6个月前家中曾养宠物小白兔。

诊断结果

基于以上结果诊断其为须癣毛癣菌感染引起的脓癣。

【体检】 患儿体温37.1℃,营养中等,正常发育,体重16kg。各系统检查未发现异常。
【皮肤科情况】 头顶部可见一约4cm×4cm大小肿块,边界清楚,表面呈粉红色,有多个蜂窝状小孔,压之有少量脓液流出。脓肿周围散在数个红色丘疹,米粒至豌豆大小,其上可见针尖大小脓疱。皮损处毛发脱落或折断(见图1)。右鼻唇沟内侧、右手背和右胸前壁皮肤各有一约1cm×1cm大小红色斑丘疹,表面糜烂,有少量黄色脓液。
【辅助查体】 白细胞17.99×109/L,中性粒细胞86%,淋巴细胞9%,红细胞4.36×1012/L,血红蛋白120g/L。肝、肾功能均正常。头部渗出液细菌培养为棒状杆菌。
【真菌学检查】 1、镜检:头部断发查见发外孢子,右鼻唇沟内侧、右手背和右胸前壁皮肤三处皮损查见菌丝。2、培养:将头部皮损分泌物及断发接种于沙堡弱培养基(SDA),25℃培养10d后见粉末状白色菌落充满管斜面,背面呈棕黄色(见图2a)。3、尿素酶试验阳性(见图2b)。4、马铃薯葡萄糖琼脂培养的菌落无色素产生(见图2c)。5、将培养生长的菌落接种于沙堡弱培养基小培养,15d后显微镜下观察,见较多棒状大分生孢子、葡萄串状小分生孢子及螺旋菌丝(见图3)。6、毛发穿孔试验:镜下观察见发干上有与发轴垂直的楔形缺损(见图4)。
【治疗与结果】 临床资料结合实验室检查结果诊断为脓癣。给予特比萘芬片口服,62.5mg/d,×12d;头孢噻肟1.0g/d联合克林霉素0.2g/d静滴,×6d,后改为万古霉素0.25静滴,×5d;皮损处1：9聚维酮碘湿敷后外搽特比萘芬软膏,1次/d。治疗至第12d时患者头部肿块较前变平,渗出减少(见图5)。右侧鼻唇沟内侧和右手背皮肤皮损干燥,少量脱屑。复查血常规:白细胞7.38×109/L,中性粒细胞47.6%;头部皮损处分泌物细菌培养阴转;真菌镜检和培养仍阳性,遂停用抗生素,特比萘芬加至100mg/d。治疗至14d,患者头部肿块进一步变平,渗出减少,另外三处皮损干燥无鳞屑,患儿出院门诊随访。院外继续口服特比萘芬100mg/d治疗。1个月后复诊时头顶部皮损呈扁平暗红色斑块,表面干燥,另外三处皮损消失。治疗2个月后复诊时患者头部皮损进一步变平,皮损边缘少量毛发生长(见图6),真菌镜检阴性。