主诉

患者,女性,55岁,
因“发热,腹痛2个月”就诊。发热为弛张热,体温最高39.4℃。腹痛位于右上腹,为持续性钝痛,与进食无关,伴恶心,呕吐胃内容物。自诉有盗汗、乏力和纳差;起病以来体重下降15kg。无黄疸、寒颤、咳嗽、腹泻和黑便等。

既往史

患者为京郊农民,常年在家务农。既往体健,可从事日常家务和劳动。2年前发现血压升高,但未治疗。30年前曾因产后大出血而接受输血治疗。一姐姐死于肺结核。否认慢性肝胆疾病史和近期旅游史。否认恶性肿瘤家族史。

查体

慢性病容,明显消瘦,神志清楚。体温38.6℃,心律98次/分,呼吸20次/分,血压145/76mmHg。身高153cm,体重35kg。脱发明显,无黄疸及淋巴结肿大。心肺(-)。右上腹压痛,无肌紧张及反跳痛,Murphy征(-),肝脾肋下未及。腹水征(-),肠鸣音正常,双下肢不肿。
血WBC7.0×109/L,N83%,E2%,Hb85g/L(正细胞正色素),Plt282×109/L。尿常规正常,粪便常规及潜血(-)。丙氨酸转氨酶(ALT)106U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)120U/L,白蛋白(ALB)29g/L(正常值35~51g/L),总胆红素21μmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)625U/L(60~200U/L),碱性磷酸酶(ALP)325U/L(40~110U/L)。肾功能正常。腹部超声胆囊大小正常,未见结石,肝内外胆管均未增宽。腹部CT未见肝硬化征象,未见占位性病变、腹水和腹膜后肿大淋巴结;胸部CT(-)。ESR64mm/第1小时末,血免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)均正常。多次血培养阴性,人免疫缺陷病毒(HIV)、巨细胞病毒(CMV)和EB病毒抗体均阴性。PPD阴性。抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗可提取核抗原(ENA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)和抗线粒体抗体(AMA)均阴性。入院后患者病情开始恶化,入院第6天发现患者腹围明显增加,查体移动性浊音阳性。行诊断性腹穿,腹水呈草绿色,微浑,白细胞260×106/L,单核86%,腹水ALB19g/L(血ALB29g/L)。腺苷脱氨酶(ADA)正常。革兰染色、抗酸染色和细菌培养均阴性。细胞学检查未见肿瘤细胞。入院第12天患者仍有发热,逐渐出现神志改变,表现为嗜睡和定向力障碍。头颅MRI检查发现多发大脑皮质长T1长T2病变,额叶皮层下球形病灶,占位效应不明显(见图1,2)。腰穿:压力320cmH2O(正常值90~180cmH2O),细胞总数660×106/L(0~8×106/L),白细胞为0,糖5.2mmol/L(2.5~4.5mmol/L),蛋白5.0g/L(0.2~0.45g/L),氯化物108mmol/L(120~130mmol/L),抗酸染色,革兰染色和细菌培养均(-),细胞学检查未见肿瘤细胞。血清-腹水ALB梯度(SAAG)为10g/L,小于12g/L,提示如非门脉高压依赖性腹水,以炎症或肿瘤可能性大。腹水白细胞升高,以单核细胞为主,细菌学检查阴性,可以除外原发或继发性细菌性腹膜炎。结核性腹膜炎腹水抗酸染色阳性率不高,培养耗时过长,部分病例确诊有困难。

【分析讨论】 发热和盗汗提示有炎性疾病或恶性肿瘤的可能,短期内体重明显下降符合消耗性疾病的特点,腹痛的部位和特点提示肝胆系统疾病可能性较大。慢性病毒性肝炎可表现为乏力、纳差和体重下降,但很少出现高热。胆囊炎和胆管炎发热常见,但大多为急性病程,疼痛在进食后加重,多伴有黄疸。患者症状特点与上述两种常见疾病均不符,鉴别诊断的思路宜放宽,应考虑自身免疫性疾病、慢性感染(例如结核)和恶性肿瘤(例如淋巴瘤)的可能。