主诉

患者男，16岁。
因上课时突发腰痛半小时于2011年12月13日入院。患者因患“先天性心脏病:三尖瓣闭锁(Ⅰc型)，房间隔缺损，室间隔缺损，二尖瓣中度关闭不全”于2004年7月30日于某大医院行“改良Fontan术”。

查体

P134次/min，R36次/min，BP50/30mmHg，呼吸困难，口唇发绀，四肢冰凉，两肺弥漫性干啰音，右下肺少许湿性啰音，肺动脉瓣区第2心音(P2)亢进，胸骨左缘第3~4肋间闻及3/6级收缩期杂音，HR140次/min，心律不齐，上腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，两侧背部、肾区无明显叩痛，双下肢无浮肿。

辅助检查

心电图示快室率房颤，心脏彩超示:三尖瓣闭锁术后;左房左室及右房右室显著扩大;右房巨大血栓形成;室间隔缺损;右肺动脉栓塞;肺动脉高压。胸腹部螺旋CTA示:先天性复杂性心脏病术后改变;右肺动脉栓塞，见图1;右心房区有显著充盈缺损影，累及上腔静脉，右侧心脏明显增大并向内侧不规则突出;肝脾增大;无腹腔动脉栓塞、肾脏梗死。查D-二聚体1.1mg/L，血气分析:pH7.23，PCO238mmHg，PO255mmHg，SpO285%，肺泡-动脉氧分压差(PA-aDO2)351mmHg，;尿常规、肾功能正常，总胆红素35.5μmol/L，TnI278.7ng/mL。

诊治经过

立即给予尿激酶溶栓，扩容，升压等治疗，30min后，患者腰痛症状消失，呼吸困难、紫绀减轻，BP90/60mmHg，继以低分子肝素和华法林等抗凝治疗。 患者病情稳定后，同月28日复查胸部螺旋CTA示右肺动脉再通，右心房内仍有巨大血栓，。同日将患者转至上级医院继续治疗。

诊断结果

先天性心脏病;改良Fontan术后;左房左室及右房右室显著扩大;右心房巨大血栓形成;室间隔缺损;右肺动脉大面积肺栓塞;肺动脉高压;快室率房颤;急性右心功能不全心功能Ⅳ级。

【病例摘要】 以腰痛为首发症状的肺栓塞1例
【讨论】 肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其他分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE可以表现为无症状到血流动力学不稳定甚至发生猝死，以典型的肺栓塞三联症(呼吸困难、胸痛、咯血)为临床表现的不足30%。国外研究提示，肺动脉栓塞多合并高血压、冠心病、先天性心脏病等基础疾病。因此，误诊率相当高，与临床各科均有关联。因此询问和发现肺栓塞相关危险因素极为重要。该例患者虽以腰痛为主要症状就诊，但是我们询问和重视了患者有先天性心脏病，曾行“改良Fontan术”等既往史，体格检查又发现患者血压低，呼吸困难，肤色发绀，两肺有干、湿性啰音，P2亢进，胸骨左缘第3~4肋间闻及3/6级收缩期杂音，有快室率房颤，腹部、肾区无明显阳性体征。因此，我们首先考虑到是先天性心脏病合并大面积肺栓塞的可能，并立即进行了相关检查。检查结果证实了先天性心脏病合并大面积肺栓塞的诊断，并排除了肾脏、腹腔等动脉栓塞及主动脉夹层等可能。临床上以腰痛为临床表现的疾病很多，但未见有由肺栓塞所引起的报道。其发生腰痛的机制不明，估计是急性神经反射性腰痛。因为急性肺栓塞时可导致远端血管堵塞，导致肺梗死及肺泡出血对胸膜的横隔面**;也可**肋间神经、月昂神经、脊神经后根;急性右心衰竭、肝脾淤血，此时肝脾包膜扩张或病变也可**横膈膜等而共同参与引起急性神经反射性腰痛。未经及时治疗的肺栓塞病死率高达25%~30%，故临床上高度怀疑为急性肺栓塞且血流动力学不稳定，很难等待肺动脉CTA结果时，可以直接溶栓治疗。该患者经立即给予溶栓、抗凝等治疗，腰痛症状得以迅速缓解，生命体征得以迅速稳定，半月后复查CTPA示右肺动脉再通;说明诊断正确，治疗有效。综上所述，临床医生需要提高对肺栓塞的认识，重视其相关病史询问，既要熟悉其常见的临床表现，也要注意如腰痛等少见临床表现，充分利用各种医技检查，并进行综合分析，早期诊断和及时治疗，可提高患者的生存率。