【病案介绍】
主诉
体重60kg。皮肤稍苍白，甲状腺无肿大，双肺听诊呼吸音清晰，无干湿啰音。心界不大，心律齐，心律84次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大，腹水征（—）。双肘关节旁可触及对称性结节，约3cm×4cm大小，质硬，边界清,触痛（+）。双下肢轻度可凹性浮肿。
（透前）Hg111g/L,ESR141mm/h，Scr558.5μmol/L,BUN17mmol/L,Ca2.8mmol/L,P2.5mmol/L,钙磷乘积87mg2/dL2iPTH90pg/mL,ALP128IU/L，CRP251mg/L(正常
现病史
体重60kg。皮肤稍苍白，甲状腺无肿大，双肺听诊呼吸音清晰，无干湿啰音。心界不大，心律齐，心律84次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大，腹水征（—）。双肘关节旁可触及对称性结节，约3cm×4cm大小，质硬，边界清,触痛（+）。双下肢轻度可凹性浮肿。
（透前）Hg111g/L,ESR141mm/h，Scr558.5μmol/L,BUN17mmol/L,Ca2.8mmol/L,P2.5mmol/L,钙磷乘积87mg2/dL2iPTH90pg/mL,ALP128IU/L，CRP251mg/L(正常
既往史
体重60kg。皮肤稍苍白，甲状腺无肿大，双肺听诊呼吸音清晰，无干湿啰音。心界不大，心律齐，心律84次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大，腹水征（—）。双肘关节旁可触及对称性结节，约3cm×4cm大小，质硬，边界清,触痛（+）。双下肢轻度可凹性浮肿。
（透前）Hg111g/L,ESR141mm/h，Scr558.5μmol/L,BUN17mmol/L,Ca2.8mmol/L,P2.5mmol/L,钙磷乘积87mg2/dL2iPTH90pg/mL,ALP128IU/L，CRP251mg/L(正常
查体
T：36.0℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg
神志清楚,痛苦表情，呼吸平顺，发育良好，营养中等，对答切题，查体合作，语音清晰，无闻及咳嗽、太息、呕恶及异常气味；舌质暗红、苔薄白，脉弦。全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，头颅五官端正；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳及鼻腔内无异常分泌物，口唇无发绀；颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音存在，未闻及明显干湿性啰音，心浊音界无扩大，心律86次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腰腹部详见专科情况，脊柱无畸形，四肢活动良好，生理性神经反射存在，病理性神经反射末引出。
入院后即作B超示：肝脾内光点回声稍异，腹腔积液（未排血性），胆囊及肾大小正常。血常规示：hgb:125g/l。胸腹部拍片示：左肋膈角变钝，左下肺可见少许絮片状阴影。
【其他】
体重60kg。皮肤稍苍白，甲状腺无肿大，双肺听诊呼吸音清晰，无干湿啰音。心界不大，心律齐，心律84次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大，腹水征（—）。双肘关节旁可触及对称性结节，约3cm×4cm大小，质硬，边界清,触痛（+）。双下肢轻度可凹性浮肿。
（透前）Hg111g/L,ESR141mm/h，Scr558.5μmol/L,BUN17mmol/L,Ca2.8mmol/L,P2.5mmol/L,钙磷乘积87mg2/dL2iPTH90pg/mL,ALP128IU/L，CRP251mg/L(正常
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
患者左下肺挫伤诊断明确，脾破裂可能为包膜下裂伤，应卧床休息、监测血压、脉搏，复查对比血常规、腹部超声，观察腹部情况，同时给予祛痰护肺治疗，需严格禁烟，甚至暂禁食、以防脾脏破裂大出血而手术。
动态的观察体征，胸部上腹部加强CT有必要做，早期发现及时的处理
如果积液量大，可以在超声引导下穿刺，如果有不凝血，那肯定是活动性出血，如果积液量少，可以动态观察尿量，血色素情况
个人觉得，腹腔有积液，但穿刺未见不凝固血，同时生命征未见异常，可以动态观察
学习了，挺好的，谢谢楼主
病员左腰肋部外伤疼痛。左肋膈角变钝，左下肺可见少许絮片状阴影。故“左下肺挫伤”是比较明确的，但病员左上腹有压痛，B超提示有“腹腔积液”，本人认为有以下可能：（1）包膜下脾破裂。（2）腹膜后血肿
根据其病史，考虑存在内脏的损伤，因为有血压偏低，脉压差亦偏低，而且辅助检查提示有可能存在内脏损伤及内出血，故应该考虑慎重些，及早做相关的辅助检查及术前准备。
先收入院，严密观察生命体征，做腹腔诊断性穿刺、再ct一下，尽快确诊脾破裂情况，必要时手术探查。
腹腔积液没提示哪里吗？比如肝肾间隙？脾脏周边？还是盆腔？
一般的B超就可以了吧
b****2： 如果脾破裂，也属于轻度，做上腹CT或者动态监测血常规， B超
在脾挫裂伤中中医辨证就不必要了吧，感觉绕的远了
建议行急诊腹部ct检查，尽快确诊脾破裂情况，胸片显示肋膈角变钝，左下肺絮状阴影，提示肺挫伤，需密切观察进展。
必须ct 一来明确诊断 二来看看有没有实质的破裂 胸部可行bus 或者复查胸片 肋膈角消失大概200以内的积液 考虑肺挫伤出血 没有活动性出血可观察 自行吸收 放管就没必要了吧 肋骨骨折可能是多发的 如果是**最好明确几根 必要的话肋骨三维
病人多少岁？现在血压低线，暂不贫血，可以做个腹部CT。如果不允许可以做个腹穿。
对于腹部外伤合并有积液的，第一步 是不是应该先做个腹穿看看呢 我感觉需要做的1.腹穿 2.补液 观察，半天或一天后如病情稳定，复查血常规及彩超，条件允许可以行CT检查 3.如积液继续增多，出现移动性浊音及腹膜炎表现，急症探查。 有啥不对的 希望帮我指出来
创******安： 严密观察病人生命体征，定期复查CT及超，很有可能是脾脏破裂，时间短少量出血很慢查出来，但现在还没手术指正，
应该查腹部CT看下有无出血症状，腹内脏器有无损失
i****6： 先收入院，严密观察生命体征，必要时再ct一下
这个做ct验证一下吧、我认为还有肺部病变当然还要差血尿有无，建议住院观察然后根据ct考虑是否手术
最好立即复查B超及腹部CT，明确病情！
行CT检查，判断出血量，看脾脏形态。
行剖腹探查便可以确诊是否为脾脏破裂