主诉

【病例摘要】 晚期肝癌的个体化化疗
【讨论】 晚期肝癌治疗现状原发性肝细胞癌（HCC）是我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌发病人数约占全球的55%，年死亡率达20.4例/10万，严重威胁我国人民健康和生命，因而对肝癌的治疗备受临床医师广泛关注。手术切除是治疗HCC最主要、疗效最可靠的手段之一，但国内外文献报告，肝癌术后复发是治疗失败的首要原因，术后5年总生存（OS）率始终徘徊在30%~60%之间。在化疗药物方面，自上世纪50年**始就在肝癌治疗中进行了尝试，但单药化疗（如依托泊苷、表柔比星等）有效率低，总体结果不尽人意，OS无明显改善。EACH研究显示多药联合化疗（如FOLFOX4方案）对晚期肝癌有一定疗效，耐受性和安全性较好，但严重不良反应发生率仍无明显降低。同时，荟萃分析显示，使用激素治疗肝癌不能使患者获益，而使用干扰素和树突状细胞的免疫治疗仍处在探索阶段，未发现明显的临床缓解和生存获益。近年来分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破，尤其是多靶点多激酶抑制剂索拉非尼。索拉非尼是一种口服的多靶点多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）和血小板源性生长因子受体（PDGFR）阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。多项国际多中心Ⅲ期临床研究证明，索拉非尼能够延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期，且安全性较好。索拉非尼是目前唯一获得美国食品与药物管理局（FDA）和中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准治疗无法手术的原发性肝癌的分子靶向药物。恶性肿瘤治疗方案的选择取决于临床分期。该患者有肝细胞癌手术切除史，现胸腹部增强CT提示肿瘤远处转移至双肺，未见其他器官复发及转移，因此该患者的临床分期为rTxNxM1（肺）Ⅳ期。因肺内病灶广泛，不适合局部治疗，口服索拉非尼无效，属难治性晚期肿瘤。个体化化疗生物标志指导下的肿瘤个体化药物治疗是迄今提高治疗效果、减少无效治疗公认的最有价值的新用药方式。近5年来，随着对肿瘤分子生物学基础研究的不断深入及检测技术的快速进步，人们发现肿瘤组织中某一个或者几个基因的表达水平与特定抗肿瘤药物疗效相关。通过检测这些基因表达水平能够预测药物疗效，从而指导临床“个体化”地选择有效的化疗或分子靶向药物。例如在临床常用的紫杉烷类药物的疗效与肿瘤细胞和组织中的BRCA1mRNA表达水平关系密切；TSmRNA表达水平与氟尿嘧啶类及培美曲塞等化疗药物疗效关系密切；6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）甲基化影响替莫唑胺、福莫司汀的疗效等。但在临床实践中，以肿瘤组织为检查对象存在组织难以获得、原发灶与转移灶部位和时间差异等实际问题。最近2～3年的研究发现，肿瘤患者外周血中的游离核酸蕴含丰富的肿瘤信息，血清肿瘤相关的DNA、循环mRNA和微小RNA（miRNA）水平显示了极大的临床应用潜力，也为实现“实时个体化药物治疗”提供了前提条件。这为肿瘤的个体化药物治疗向无创化、实时化迈进提供了新的检测来源。本病例根据外周血基因检测结果选用紫杉醇+福莫司汀化疗，使血AFP迅速降至正常范围，肺内病灶缩小达PR，疗效肯定。这是基因指导下实时个体化化疗的典范，值得进一步探索。对于广大医师来说，晚期难治性肝癌的治疗既是热点又是难点。尤其对于口服索拉非尼无效的患者，如何选择化疗药物，提高化疗有效率是大家关注的问题。本患者的治疗亮点在于基因指导下的实时个体化治疗，使患者获益。参考美国**综合癌症网络（NCCN）指南诊治流程，根据患者的分期状况，采用合理的治疗模式，发挥各专业的优势特长，按照循证医学证据制定个体化治疗方案，个体化地选择有效率高的化疗药物，减少无效治疗，使患者获益。

现病史

【病例摘要】 晚期肝癌的个体化化疗
【讨论】 晚期肝癌治疗现状原发性肝细胞癌（HCC）是我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌发病人数约占全球的55%，年死亡率达20.4例/10万，严重威胁我国人民健康和生命，因而对肝癌的治疗备受临床医师广泛关注。手术切除是治疗HCC最主要、疗效最可靠的手段之一，但国内外文献报告，肝癌术后复发是治疗失败的首要原因，术后5年总生存（OS）率始终徘徊在30%~60%之间。在化疗药物方面，自上世纪50年**始就在肝癌治疗中进行了尝试，但单药化疗（如依托泊苷、表柔比星等）有效率低，总体结果不尽人意，OS无明显改善。EACH研究显示多药联合化疗（如FOLFOX4方案）对晚期肝癌有一定疗效，耐受性和安全性较好，但严重不良反应发生率仍无明显降低。同时，荟萃分析显示，使用激素治疗肝癌不能使患者获益，而使用干扰素和树突状细胞的免疫治疗仍处在探索阶段，未发现明显的临床缓解和生存获益。近年来分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破，尤其是多靶点多激酶抑制剂索拉非尼。索拉非尼是一种口服的多靶点多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）和血小板源性生长因子受体（PDGFR）阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。多项国际多中心Ⅲ期临床研究证明，索拉非尼能够延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期，且安全性较好。索拉非尼是目前唯一获得美国食品与药物管理局（FDA）和中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准治疗无法手术的原发性肝癌的分子靶向药物。恶性肿瘤治疗方案的选择取决于临床分期。该患者有肝细胞癌手术切除史，现胸腹部增强CT提示肿瘤远处转移至双肺，未见其他器官复发及转移，因此该患者的临床分期为rTxNxM1（肺）Ⅳ期。因肺内病灶广泛，不适合局部治疗，口服索拉非尼无效，属难治性晚期肿瘤。个体化化疗生物标志指导下的肿瘤个体化药物治疗是迄今提高治疗效果、减少无效治疗公认的最有价值的新用药方式。近5年来，随着对肿瘤分子生物学基础研究的不断深入及检测技术的快速进步，人们发现肿瘤组织中某一个或者几个基因的表达水平与特定抗肿瘤药物疗效相关。通过检测这些基因表达水平能够预测药物疗效，从而指导临床“个体化”地选择有效的化疗或分子靶向药物。例如在临床常用的紫杉烷类药物的疗效与肿瘤细胞和组织中的BRCA1mRNA表达水平关系密切；TSmRNA表达水平与氟尿嘧啶类及培美曲塞等化疗药物疗效关系密切；6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）甲基化影响替莫唑胺、福莫司汀的疗效等。但在临床实践中，以肿瘤组织为检查对象存在组织难以获得、原发灶与转移灶部位和时间差异等实际问题。最近2～3年的研究发现，肿瘤患者外周血中的游离核酸蕴含丰富的肿瘤信息，血清肿瘤相关的DNA、循环mRNA和微小RNA（miRNA）水平显示了极大的临床应用潜力，也为实现“实时个体化药物治疗”提供了前提条件。这为肿瘤的个体化药物治疗向无创化、实时化迈进提供了新的检测来源。本病例根据外周血基因检测结果选用紫杉醇+福莫司汀化疗，使血AFP迅速降至正常范围，肺内病灶缩小达PR，疗效肯定。这是基因指导下实时个体化化疗的典范，值得进一步探索。对于广大医师来说，晚期难治性肝癌的治疗既是热点又是难点。尤其对于口服索拉非尼无效的患者，如何选择化疗药物，提高化疗有效率是大家关注的问题。本患者的治疗亮点在于基因指导下的实时个体化治疗，使患者获益。参考美国**综合癌症网络（NCCN）指南诊治流程，根据患者的分期状况，采用合理的治疗模式，发挥各专业的优势特长，按照循证医学证据制定个体化治疗方案，个体化地选择有效率高的化疗药物，减少无效治疗，使患者获益。

查体

【病例摘要】 晚期肝癌的个体化化疗
【讨论】 晚期肝癌治疗现状原发性肝细胞癌（HCC）是我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌发病人数约占全球的55%，年死亡率达20.4例/10万，严重威胁我国人民健康和生命，因而对肝癌的治疗备受临床医师广泛关注。手术切除是治疗HCC最主要、疗效最可靠的手段之一，但国内外文献报告，肝癌术后复发是治疗失败的首要原因，术后5年总生存（OS）率始终徘徊在30%~60%之间。在化疗药物方面，自上世纪50年**始就在肝癌治疗中进行了尝试，但单药化疗（如依托泊苷、表柔比星等）有效率低，总体结果不尽人意，OS无明显改善。EACH研究显示多药联合化疗（如FOLFOX4方案）对晚期肝癌有一定疗效，耐受性和安全性较好，但严重不良反应发生率仍无明显降低。同时，荟萃分析显示，使用激素治疗肝癌不能使患者获益，而使用干扰素和树突状细胞的免疫治疗仍处在探索阶段，未发现明显的临床缓解和生存获益。近年来分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破，尤其是多靶点多激酶抑制剂索拉非尼。索拉非尼是一种口服的多靶点多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）和血小板源性生长因子受体（PDGFR）阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。多项国际多中心Ⅲ期临床研究证明，索拉非尼能够延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期，且安全性较好。索拉非尼是目前唯一获得美国食品与药物管理局（FDA）和中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准治疗无法手术的原发性肝癌的分子靶向药物。恶性肿瘤治疗方案的选择取决于临床分期。该患者有肝细胞癌手术切除史，现胸腹部增强CT提示肿瘤远处转移至双肺，未见其他器官复发及转移，因此该患者的临床分期为rTxNxM1（肺）Ⅳ期。因肺内病灶广泛，不适合局部治疗，口服索拉非尼无效，属难治性晚期肿瘤。个体化化疗生物标志指导下的肿瘤个体化药物治疗是迄今提高治疗效果、减少无效治疗公认的最有价值的新用药方式。近5年来，随着对肿瘤分子生物学基础研究的不断深入及检测技术的快速进步，人们发现肿瘤组织中某一个或者几个基因的表达水平与特定抗肿瘤药物疗效相关。通过检测这些基因表达水平能够预测药物疗效，从而指导临床“个体化”地选择有效的化疗或分子靶向药物。例如在临床常用的紫杉烷类药物的疗效与肿瘤细胞和组织中的BRCA1mRNA表达水平关系密切；TSmRNA表达水平与氟尿嘧啶类及培美曲塞等化疗药物疗效关系密切；6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）甲基化影响替莫唑胺、福莫司汀的疗效等。但在临床实践中，以肿瘤组织为检查对象存在组织难以获得、原发灶与转移灶部位和时间差异等实际问题。最近2～3年的研究发现，肿瘤患者外周血中的游离核酸蕴含丰富的肿瘤信息，血清肿瘤相关的DNA、循环mRNA和微小RNA（miRNA）水平显示了极大的临床应用潜力，也为实现“实时个体化药物治疗”提供了前提条件。这为肿瘤的个体化药物治疗向无创化、实时化迈进提供了新的检测来源。本病例根据外周血基因检测结果选用紫杉醇+福莫司汀化疗，使血AFP迅速降至正常范围，肺内病灶缩小达PR，疗效肯定。这是基因指导下实时个体化化疗的典范，值得进一步探索。对于广大医师来说，晚期难治性肝癌的治疗既是热点又是难点。尤其对于口服索拉非尼无效的患者，如何选择化疗药物，提高化疗有效率是大家关注的问题。本患者的治疗亮点在于基因指导下的实时个体化治疗，使患者获益。参考美国**综合癌症网络（NCCN）指南诊治流程，根据患者的分期状况，采用合理的治疗模式，发挥各专业的优势特长，按照循证医学证据制定个体化治疗方案，个体化地选择有效率高的化疗药物，减少无效治疗，使患者获益。

诊治经过

【病例摘要】 晚期肝癌的个体化化疗
【讨论】 晚期肝癌治疗现状原发性肝细胞癌（HCC）是我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌发病人数约占全球的55%，年死亡率达20.4例/10万，严重威胁我国人民健康和生命，因而对肝癌的治疗备受临床医师广泛关注。手术切除是治疗HCC最主要、疗效最可靠的手段之一，但国内外文献报告，肝癌术后复发是治疗失败的首要原因，术后5年总生存（OS）率始终徘徊在30%~60%之间。在化疗药物方面，自上世纪50年**始就在肝癌治疗中进行了尝试，但单药化疗（如依托泊苷、表柔比星等）有效率低，总体结果不尽人意，OS无明显改善。EACH研究显示多药联合化疗（如FOLFOX4方案）对晚期肝癌有一定疗效，耐受性和安全性较好，但严重不良反应发生率仍无明显降低。同时，荟萃分析显示，使用激素治疗肝癌不能使患者获益，而使用干扰素和树突状细胞的免疫治疗仍处在探索阶段，未发现明显的临床缓解和生存获益。近年来分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破，尤其是多靶点多激酶抑制剂索拉非尼。索拉非尼是一种口服的多靶点多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）和血小板源性生长因子受体（PDGFR）阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。多项国际多中心Ⅲ期临床研究证明，索拉非尼能够延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期，且安全性较好。索拉非尼是目前唯一获得美国食品与药物管理局（FDA）和中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准治疗无法手术的原发性肝癌的分子靶向药物。恶性肿瘤治疗方案的选择取决于临床分期。该患者有肝细胞癌手术切除史，现胸腹部增强CT提示肿瘤远处转移至双肺，未见其他器官复发及转移，因此该患者的临床分期为rTxNxM1（肺）Ⅳ期。因肺内病灶广泛，不适合局部治疗，口服索拉非尼无效，属难治性晚期肿瘤。个体化化疗生物标志指导下的肿瘤个体化药物治疗是迄今提高治疗效果、减少无效治疗公认的最有价值的新用药方式。近5年来，随着对肿瘤分子生物学基础研究的不断深入及检测技术的快速进步，人们发现肿瘤组织中某一个或者几个基因的表达水平与特定抗肿瘤药物疗效相关。通过检测这些基因表达水平能够预测药物疗效，从而指导临床“个体化”地选择有效的化疗或分子靶向药物。例如在临床常用的紫杉烷类药物的疗效与肿瘤细胞和组织中的BRCA1mRNA表达水平关系密切；TSmRNA表达水平与氟尿嘧啶类及培美曲塞等化疗药物疗效关系密切；6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）甲基化影响替莫唑胺、福莫司汀的疗效等。但在临床实践中，以肿瘤组织为检查对象存在组织难以获得、原发灶与转移灶部位和时间差异等实际问题。最近2～3年的研究发现，肿瘤患者外周血中的游离核酸蕴含丰富的肿瘤信息，血清肿瘤相关的DNA、循环mRNA和微小RNA（miRNA）水平显示了极大的临床应用潜力，也为实现“实时个体化药物治疗”提供了前提条件。这为肿瘤的个体化药物治疗向无创化、实时化迈进提供了新的检测来源。本病例根据外周血基因检测结果选用紫杉醇+福莫司汀化疗，使血AFP迅速降至正常范围，肺内病灶缩小达PR，疗效肯定。这是基因指导下实时个体化化疗的典范，值得进一步探索。对于广大医师来说，晚期难治性肝癌的治疗既是热点又是难点。尤其对于口服索拉非尼无效的患者，如何选择化疗药物，提高化疗有效率是大家关注的问题。本患者的治疗亮点在于基因指导下的实时个体化治疗，使患者获益。参考美国**综合癌症网络（NCCN）指南诊治流程，根据患者的分期状况，采用合理的治疗模式，发挥各专业的优势特长，按照循证医学证据制定个体化治疗方案，个体化地选择有效率高的化疗药物，减少无效治疗，使患者获益。

诊断结果

【病例摘要】 晚期肝癌的个体化化疗
【讨论】 晚期肝癌治疗现状原发性肝细胞癌（HCC）是我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌发病人数约占全球的55%，年死亡率达20.4例/10万，严重威胁我国人民健康和生命，因而对肝癌的治疗备受临床医师广泛关注。手术切除是治疗HCC最主要、疗效最可靠的手段之一，但国内外文献报告，肝癌术后复发是治疗失败的首要原因，术后5年总生存（OS）率始终徘徊在30%~60%之间。在化疗药物方面，自上世纪50年**始就在肝癌治疗中进行了尝试，但单药化疗（如依托泊苷、表柔比星等）有效率低，总体结果不尽人意，OS无明显改善。EACH研究显示多药联合化疗（如FOLFOX4方案）对晚期肝癌有一定疗效，耐受性和安全性较好，但严重不良反应发生率仍无明显降低。同时，荟萃分析显示，使用激素治疗肝癌不能使患者获益，而使用干扰素和树突状细胞的免疫治疗仍处在探索阶段，未发现明显的临床缓解和生存获益。近年来分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破，尤其是多靶点多激酶抑制剂索拉非尼。索拉非尼是一种口服的多靶点多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）和血小板源性生长因子受体（PDGFR）阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。多项国际多中心Ⅲ期临床研究证明，索拉非尼能够延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期，且安全性较好。索拉非尼是目前唯一获得美国食品与药物管理局（FDA）和中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准治疗无法手术的原发性肝癌的分子靶向药物。恶性肿瘤治疗方案的选择取决于临床分期。该患者有肝细胞癌手术切除史，现胸腹部增强CT提示肿瘤远处转移至双肺，未见其他器官复发及转移，因此该患者的临床分期为rTxNxM1（肺）Ⅳ期。因肺内病灶广泛，不适合局部治疗，口服索拉非尼无效，属难治性晚期肿瘤。个体化化疗生物标志指导下的肿瘤个体化药物治疗是迄今提高治疗效果、减少无效治疗公认的最有价值的新用药方式。近5年来，随着对肿瘤分子生物学基础研究的不断深入及检测技术的快速进步，人们发现肿瘤组织中某一个或者几个基因的表达水平与特定抗肿瘤药物疗效相关。通过检测这些基因表达水平能够预测药物疗效，从而指导临床“个体化”地选择有效的化疗或分子靶向药物。例如在临床常用的紫杉烷类药物的疗效与肿瘤细胞和组织中的BRCA1mRNA表达水平关系密切；TSmRNA表达水平与氟尿嘧啶类及培美曲塞等化疗药物疗效关系密切；6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）甲基化影响替莫唑胺、福莫司汀的疗效等。但在临床实践中，以肿瘤组织为检查对象存在组织难以获得、原发灶与转移灶部位和时间差异等实际问题。最近2～3年的研究发现，肿瘤患者外周血中的游离核酸蕴含丰富的肿瘤信息，血清肿瘤相关的DNA、循环mRNA和微小RNA（miRNA）水平显示了极大的临床应用潜力，也为实现“实时个体化药物治疗”提供了前提条件。这为肿瘤的个体化药物治疗向无创化、实时化迈进提供了新的检测来源。本病例根据外周血基因检测结果选用紫杉醇+福莫司汀化疗，使血AFP迅速降至正常范围，肺内病灶缩小达PR，疗效肯定。这是基因指导下实时个体化化疗的典范，值得进一步探索。对于广大医师来说，晚期难治性肝癌的治疗既是热点又是难点。尤其对于口服索拉非尼无效的患者，如何选择化疗药物，提高化疗有效率是大家关注的问题。本患者的治疗亮点在于基因指导下的实时个体化治疗，使患者获益。参考美国**综合癌症网络（NCCN）指南诊治流程，根据患者的分期状况，采用合理的治疗模式，发挥各专业的优势特长，按照循证医学证据制定个体化治疗方案，个体化地选择有效率高的化疗药物，减少无效治疗，使患者获益。

【讨论】 牙源性皮瘘多见于青年人，有人统计颌面部窦道来源于感染的占60%,肿瘤7%,创伤5%,胚胎及其它占28%,其中感染来源于牙齿的占80%.慢性根尖周炎是引起颌面部皮瘘的常见原因。因牙位不同，所形成皮瘘的位置也不同。上颌切牙根尖位于鼻底部，有时在鼻前庭部位出现窦道。上颌尖牙牙根位于眶下孔下方即尖牙凹，尖牙感染可引起鼻翼旁或内眦部皮瘘。但上颌前磨牙及磨牙很少出现皮瘘，可能是前磨牙及磨牙根尖与上颌窦的下壁距离很近，骨质薄，牙源性感染容易由根尖蔓延至上颌窦引起上颌窦化脓性炎症。而磨牙颊根短，颊沟深，根尖感染形成粘膜窦道。下颌骨是牙源性感染的好发部位，下颌前牙多见颏瘘及颏下瘘，下颌后牙多见面颊瘘和颌下皮瘘，颌下瘘占皮瘘总数38.9%.颌面部皮瘘的鉴别诊断很重要，一般牙源性皮瘘，窦道处有脓性分泌物，时通时闭，皮瘘相对处口内能找到病变牙，牙髓无活力。从皮瘘处插入牙胶尖或长探针拍摄X片，可见插入物到达患牙根尖处，周围有骨质破坏和吸收阴影。化脓性颌骨骨髓炎，从皮瘘处可探到粗糙的骨面，有反复发作史，X线片示颌骨呈不规则的破坏和增生，有时有死骨形成。结核性皮瘘多见于颈部，伴有多个淋巴结肿大，有结核病史，发病缓慢，局部组织呈弥散性肿胀，皮瘘处分泌物呈灰白色，可有全身症状，涂片及培养能查到结核杆菌。如果皮瘘处分泌物呈**样或血样，需认真检查，必要时作活检。牙源性皮瘘的治疗，关键是去除病因。对患牙必须进行彻底的根管治疗，冲洗液最好能加压冲洗，使冲洗液能通过皮瘘处效果更好。皮肤窦道不需要外科刮治，肉芽组织也不需要切除，可随尖周病变愈合而封闭。冠周炎、残根引起皮肤窦道，拔除患牙并刮治牙槽窝后，皮瘘可愈合。患牙不进行认真地根管治疗，只作肉芽组织切除、皮瘘或根尖刮治窦道是不会完全愈合的。