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渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。

z****7其他医务者

更新时间:2014-06-04 14:55

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病例摘要

【基本信息】男,61岁

【病案介绍】

主诉

【概述】 近年来,随着治疗理念的进步和多学科协作组(MDT)的开展,以及化疗新药的应用,喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下,应最大限度保留患者的喉功能,提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例,对喉咽癌的保喉治疗进行阐述,以供参考。
【病例简介】 患者男性,63岁,入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶,无咽痛、吞咽困难,无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示:右侧梨状窝肿物。活检病理示:中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健,无吸烟及饮酒史,无放射暴露史。
【治疗后随访】 2012年7月25日行纤维喉镜(见图2)和薄层喉部CT(见图4)检查:未见肿瘤残留。疗效评价:CR。
【讨论】 喉咽癌病变部位隐蔽,早期不容易发现,病变范围即使很小,也易发生淋巴结转移,且局部复发率高,易发生远处转移,是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高,具有很强的浸润性和转移能力,且下咽与喉位置毗邻,故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主,患者术后发音和吞咽功能受到较大影响,随着医学的发展和科学技术的进步,喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说,分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗,是20世纪末期以来的发展变化,以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】 目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分,经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1~T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和(或)侧壁者,可行部分下咽切除术;②肿瘤局限于一侧梨状窝者,可行部分下咽及部分喉切除术;③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者,可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损,可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】 肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来,三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展,使得肿瘤局部获得高剂量,而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变,放疗有80%~90%的5年总生存率,治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差,需要以外科为主,辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】 喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗,反应率有所提高,化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案(喉全切除术加术后放疗)与诱导化疗方案(化疗敏感者追加放疗,化疗不敏感者接受传统治疗)进行随机对照。结果表明生存率无差异,但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高,但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限,生存率无明显差异。对晚期肿瘤,是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤,仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗,目前有两种选择:诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物(西妥昔单抗)并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR,理论上化疗敏感者放疗亦敏感,因此患者后续行同步放化疗,获得良好的保喉治疗效果,大大改善了患者生活质量。当然,个案治疗成功未必符合普遍规律,该病例带给我们很多启示,为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果,在治疗原发灶的前提下,患者的发音功能优于部分喉切除术患者,而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此,对于喉咽癌T3~T4,N2~N3病例,如果患者有强烈保喉意愿,对发音功能要求较高,我们认为可以对这部分患者行诱导化疗,根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究,多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者,每一位临床医师必须怀着高度的责任心,对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估,权衡切除喉和保留喉功能的可能性,在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。

查体

T:37.1℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:160/96mmHg
【概述】 近年来,随着治疗理念的进步和多学科协作组(MDT)的开展,以及化疗新药的应用,喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下,应最大限度保留患者的喉功能,提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例,对喉咽癌的保喉治疗进行阐述,以供参考。
【病例简介】 患者男性,63岁,入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶,无咽痛、吞咽困难,无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示:右侧梨状窝肿物。活检病理示:中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健,无吸烟及饮酒史,无放射暴露史。
【治疗后随访】 2012年7月25日行纤维喉镜(见图2)和薄层喉部CT(见图4)检查:未见肿瘤残留。疗效评价:CR。
【讨论】 喉咽癌病变部位隐蔽,早期不容易发现,病变范围即使很小,也易发生淋巴结转移,且局部复发率高,易发生远处转移,是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高,具有很强的浸润性和转移能力,且下咽与喉位置毗邻,故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主,患者术后发音和吞咽功能受到较大影响,随着医学的发展和科学技术的进步,喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说,分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗,是20世纪末期以来的发展变化,以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】 目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分,经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1~T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和(或)侧壁者,可行部分下咽切除术;②肿瘤局限于一侧梨状窝者,可行部分下咽及部分喉切除术;③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者,可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损,可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】 肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来,三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展,使得肿瘤局部获得高剂量,而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变,放疗有80%~90%的5年总生存率,治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差,需要以外科为主,辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】 喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗,反应率有所提高,化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案(喉全切除术加术后放疗)与诱导化疗方案(化疗敏感者追加放疗,化疗不敏感者接受传统治疗)进行随机对照。结果表明生存率无差异,但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高,但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限,生存率无明显差异。对晚期肿瘤,是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤,仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗,目前有两种选择:诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物(西妥昔单抗)并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR,理论上化疗敏感者放疗亦敏感,因此患者后续行同步放化疗,获得良好的保喉治疗效果,大大改善了患者生活质量。当然,个案治疗成功未必符合普遍规律,该病例带给我们很多启示,为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果,在治疗原发灶的前提下,患者的发音功能优于部分喉切除术患者,而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此,对于喉咽癌T3~T4,N2~N3病例,如果患者有强烈保喉意愿,对发音功能要求较高,我们认为可以对这部分患者行诱导化疗,根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究,多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者,每一位临床医师必须怀着高度的责任心,对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估,权衡切除喉和保留喉功能的可能性,在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。

【诊治过程】

诊断依据

【概述】 近年来,随着治疗理念的进步和多学科协作组(MDT)的开展,以及化疗新药的应用,喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下,应最大限度保留患者的喉功能,提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例,对喉咽癌的保喉治疗进行阐述,以供参考。
【病例简介】 患者男性,63岁,入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶,无咽痛、吞咽困难,无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示:右侧梨状窝肿物。活检病理示:中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健,无吸烟及饮酒史,无放射暴露史。
【治疗后随访】 2012年7月25日行纤维喉镜(见图2)和薄层喉部CT(见图4)检查:未见肿瘤残留。疗效评价:CR。
【讨论】 喉咽癌病变部位隐蔽,早期不容易发现,病变范围即使很小,也易发生淋巴结转移,且局部复发率高,易发生远处转移,是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高,具有很强的浸润性和转移能力,且下咽与喉位置毗邻,故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主,患者术后发音和吞咽功能受到较大影响,随着医学的发展和科学技术的进步,喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说,分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗,是20世纪末期以来的发展变化,以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】 目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分,经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1~T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和(或)侧壁者,可行部分下咽切除术;②肿瘤局限于一侧梨状窝者,可行部分下咽及部分喉切除术;③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者,可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损,可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】 肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来,三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展,使得肿瘤局部获得高剂量,而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变,放疗有80%~90%的5年总生存率,治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差,需要以外科为主,辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】 喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗,反应率有所提高,化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案(喉全切除术加术后放疗)与诱导化疗方案(化疗敏感者追加放疗,化疗不敏感者接受传统治疗)进行随机对照。结果表明生存率无差异,但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高,但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限,生存率无明显差异。对晚期肿瘤,是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤,仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗,目前有两种选择:诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物(西妥昔单抗)并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR,理论上化疗敏感者放疗亦敏感,因此患者后续行同步放化疗,获得良好的保喉治疗效果,大大改善了患者生活质量。当然,个案治疗成功未必符合普遍规律,该病例带给我们很多启示,为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果,在治疗原发灶的前提下,患者的发音功能优于部分喉切除术患者,而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此,对于喉咽癌T3~T4,N2~N3病例,如果患者有强烈保喉意愿,对发音功能要求较高,我们认为可以对这部分患者行诱导化疗,根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究,多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者,每一位临床医师必须怀着高度的责任心,对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估,权衡切除喉和保留喉功能的可能性,在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。

鉴别诊断

【概述】 近年来,随着治疗理念的进步和多学科协作组(MDT)的开展,以及化疗新药的应用,喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下,应最大限度保留患者的喉功能,提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例,对喉咽癌的保喉治疗进行阐述,以供参考。
【病例简介】 患者男性,63岁,入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶,无咽痛、吞咽困难,无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示:右侧梨状窝肿物。活检病理示:中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健,无吸烟及饮酒史,无放射暴露史。
【治疗后随访】 2012年7月25日行纤维喉镜(见图2)和薄层喉部CT(见图4)检查:未见肿瘤残留。疗效评价:CR。
【讨论】 喉咽癌病变部位隐蔽,早期不容易发现,病变范围即使很小,也易发生淋巴结转移,且局部复发率高,易发生远处转移,是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高,具有很强的浸润性和转移能力,且下咽与喉位置毗邻,故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主,患者术后发音和吞咽功能受到较大影响,随着医学的发展和科学技术的进步,喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说,分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗,是20世纪末期以来的发展变化,以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】 目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分,经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1~T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和(或)侧壁者,可行部分下咽切除术;②肿瘤局限于一侧梨状窝者,可行部分下咽及部分喉切除术;③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者,可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损,可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】 肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来,三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展,使得肿瘤局部获得高剂量,而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变,放疗有80%~90%的5年总生存率,治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差,需要以外科为主,辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】 喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗,反应率有所提高,化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案(喉全切除术加术后放疗)与诱导化疗方案(化疗敏感者追加放疗,化疗不敏感者接受传统治疗)进行随机对照。结果表明生存率无差异,但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高,但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限,生存率无明显差异。对晚期肿瘤,是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤,仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗,目前有两种选择:诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物(西妥昔单抗)并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR,理论上化疗敏感者放疗亦敏感,因此患者后续行同步放化疗,获得良好的保喉治疗效果,大大改善了患者生活质量。当然,个案治疗成功未必符合普遍规律,该病例带给我们很多启示,为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果,在治疗原发灶的前提下,患者的发音功能优于部分喉切除术患者,而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此,对于喉咽癌T3~T4,N2~N3病例,如果患者有强烈保喉意愿,对发音功能要求较高,我们认为可以对这部分患者行诱导化疗,根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究,多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者,每一位临床医师必须怀着高度的责任心,对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估,权衡切除喉和保留喉功能的可能性,在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。

诊断结果

【概述】 近年来,随着治疗理念的进步和多学科协作组(MDT)的开展,以及化疗新药的应用,喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下,应最大限度保留患者的喉功能,提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例,对喉咽癌的保喉治疗进行阐述,以供参考。
【病例简介】 患者男性,63岁,入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶,无咽痛、吞咽困难,无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示:右侧梨状窝肿物。活检病理示:中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健,无吸烟及饮酒史,无放射暴露史。
【治疗后随访】 2012年7月25日行纤维喉镜(见图2)和薄层喉部CT(见图4)检查:未见肿瘤残留。疗效评价:CR。
【讨论】 喉咽癌病变部位隐蔽,早期不容易发现,病变范围即使很小,也易发生淋巴结转移,且局部复发率高,易发生远处转移,是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高,具有很强的浸润性和转移能力,且下咽与喉位置毗邻,故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主,患者术后发音和吞咽功能受到较大影响,随着医学的发展和科学技术的进步,喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说,分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗,是20世纪末期以来的发展变化,以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】 目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分,经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1~T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和(或)侧壁者,可行部分下咽切除术;②肿瘤局限于一侧梨状窝者,可行部分下咽及部分喉切除术;③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者,可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损,可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】 肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来,三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展,使得肿瘤局部获得高剂量,而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变,放疗有80%~90%的5年总生存率,治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差,需要以外科为主,辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】 喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗,反应率有所提高,化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案(喉全切除术加术后放疗)与诱导化疗方案(化疗敏感者追加放疗,化疗不敏感者接受传统治疗)进行随机对照。结果表明生存率无差异,但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高,但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限,生存率无明显差异。对晚期肿瘤,是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤,仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗,目前有两种选择:诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物(西妥昔单抗)并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR,理论上化疗敏感者放疗亦敏感,因此患者后续行同步放化疗,获得良好的保喉治疗效果,大大改善了患者生活质量。当然,个案治疗成功未必符合普遍规律,该病例带给我们很多启示,为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果,在治疗原发灶的前提下,患者的发音功能优于部分喉切除术患者,而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此,对于喉咽癌T3~T4,N2~N3病例,如果患者有强烈保喉意愿,对发音功能要求较高,我们认为可以对这部分患者行诱导化疗,根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究,多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者,每一位临床医师必须怀着高度的责任心,对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估,权衡切除喉和保留喉功能的可能性,在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。

【其他】


【概述】 近年来,随着治疗理念的进步和多学科协作组(MDT)的开展,以及化疗新药的应用,喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下,应最大限度保留患者的喉功能,提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例,对喉咽癌的保喉治疗进行阐述,以供参考。
【病例简介】 患者男性,63岁,入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶,无咽痛、吞咽困难,无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示:右侧梨状窝肿物。活检病理示:中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健,无吸烟及饮酒史,无放射暴露史。
【治疗后随访】 2012年7月25日行纤维喉镜(见图2)和薄层喉部CT(见图4)检查:未见肿瘤残留。疗效评价:CR。
【讨论】 喉咽癌病变部位隐蔽,早期不容易发现,病变范围即使很小,也易发生淋巴结转移,且局部复发率高,易发生远处转移,是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高,具有很强的浸润性和转移能力,且下咽与喉位置毗邻,故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主,患者术后发音和吞咽功能受到较大影响,随着医学的发展和科学技术的进步,喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说,分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗,是20世纪末期以来的发展变化,以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】 目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分,经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1~T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和(或)侧壁者,可行部分下咽切除术;②肿瘤局限于一侧梨状窝者,可行部分下咽及部分喉切除术;③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者,可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损,可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】 肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来,三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展,使得肿瘤局部获得高剂量,而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变,放疗有80%~90%的5年总生存率,治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差,需要以外科为主,辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】 喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗,反应率有所提高,化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案(喉全切除术加术后放疗)与诱导化疗方案(化疗敏感者追加放疗,化疗不敏感者接受传统治疗)进行随机对照。结果表明生存率无差异,但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高,但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限,生存率无明显差异。对晚期肿瘤,是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤,仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗,目前有两种选择:诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物(西妥昔单抗)并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR,理论上化疗敏感者放疗亦敏感,因此患者后续行同步放化疗,获得良好的保喉治疗效果,大大改善了患者生活质量。当然,个案治疗成功未必符合普遍规律,该病例带给我们很多启示,为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果,在治疗原发灶的前提下,患者的发音功能优于部分喉切除术患者,而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此,对于喉咽癌T3~T4,N2~N3病例,如果患者有强烈保喉意愿,对发音功能要求较高,我们认为可以对这部分患者行诱导化疗,根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究,多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者,每一位临床医师必须怀着高度的责任心,对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估,权衡切除喉和保留喉功能的可能性,在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。

病例来源:爱爱医

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细******声 持之以恒LV2

全心功能不全 高血压性心脏病 心房纤颤 高血压2级(极高危险组)心功能IV级 二尖瓣相对关闭不全确实需要跟风湿性心脏病鉴别 冠心病和扩张性心肌病也尚需明确,提检心脏彩超及冠脉CT

y****h 我爱企鹅

考虑1.风心病 二尖瓣关闭不全 心房纤颤 右心功能不全 2.原发性高血压2级(极高危) 3.肺部感染

w******1 实名认证

1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)

w******1 实名认证

感觉应该有高血压肾病(尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L)。相关检查应做抗O抗体、pro-BNP,胸部CT、痰培养、心脏彩超、腹部彩超、血生化、电解质。

天*********. 我爱企鹅

加压要建议先使用**减轻肺淤血,然后用噻嗪累降压。至于心脏,彩超检验有无其他病变

多****9 实名认证

该病例诊断不足,感觉应该有高血压肾病(尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L)。相关检查应做抗O抗体、pro-BNP,胸部CT、痰培养、心脏彩超、腹部彩超、血生化、电解质。治疗原则合理

牛俊杰 中医心内科医师

诊断:1.高血压心脏病 心脏扩大 心房纤颤 全心衰 心功能IV级(20年前有高血压病史,8年前开始出现阵发性心悸、气短等不适;半卧位,口唇轻度发绀,为左心衰表现,颈静脉充盈,肝肋下2.5cm可触及,肝劲静脉反流证阳性,双下肢明显水肿,此皆为右心衰的表现;查体:心界两次扩大,故考虑为全心衰。脉率小于心律,律不齐) 2.高血压2级 很高危组 高血压肾病(既往最高170/100,入院160/96,男性,61岁,尿常规示尿蛋白+++) 3.肺部感染(一月前感冒后有咳嗽,咯白色粘痰,入院体温偏高,肺部听诊见左肺可闻及细湿啰音) 治疗:降压、抗重构,抗感染,护心、护肾等对症支持治疗。 辅助检查:完善心脏、肾脏彩超,nt-BNP、肺部CT等。

屁*** 我爱企鹅

患者症状主要表现为心衰,左心衰为主,既往有长期高血压病史,没有明确的缺血性胸痛症状,体检有高血压,肺部啰音,瓣膜杂音,房颤,水肿表现,尿蛋白2+,我首诊主要考虑1,瓣膜性心脏病 二尖瓣关闭不全(有没有狭窄不明确,体检没描述二尖瓣舒张期有没有杂音,彩超应该能明确) 心脏扩大 心律失常 房颤 心功能Ⅳ级。2,高血压病(极高危)。3,肺部感染。下一步需要明确的是:1,有没有缺血性心肌病和扩心病的存在(心电图和彩超可以初步判定)。2,瓣膜损害是否为风湿所致。3,高血压、尿蛋白、心衰之间的先后关系。治疗上:1,利尿剂,保持出入量负平衡。2,硝普钠的应用。阿司匹林、他汀、硝酸酯、ACEI或ARB应用、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂。3,抗感染。

i****l 新手达人

1冠心病 缺血性心肌病 不能排除:有危险因素(年龄 高血压病史 吸烟史),有活动后胸闷超过1小时,随后又夜间憋气感,运动耐量下降等症状,根据患者以右心衰为主,需考虑右冠状动脉病变可能,随后出现心肌重塑,逐渐右心衰加重,并出现房颤,加重心衰可能,建议完善心脏彩超、BNP、动态心电图;2、肺栓塞可能,患者长期吸烟,并有房颤,右心房容易形成血栓,长期反复发生肺栓塞导致运动耐量降低可能,进一步行D-二聚体、血气分析、CT,必要时CTA。高血压性心脏病依据不足,患者为全心衰(右心衰为主),与之不相符。心脏杂音较柔和,无风湿热其他表现,风心病依据不足,心脏扩大瓣膜相对关闭不全也可导致杂音。所以,我会作如下诊断:1、冠心病 缺血性心肌病 全心扩大 房颤 全心衰 心功能3级;2、高血压病(2级 极高危);3、肺部感染;4、肾功能不全:高血压性肾病?心肾综合征?鉴别诊断:1、肺栓塞;2、扩心病。

x****g 实名认证

初步诊断:1.高血压病2级,极高危 高血压性心脏病 高血压肾损害 2风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房纤颤 肺动脉高压 右心功能不全 3 慢性肺栓塞? 4肺部感染 诊断依据:1.高血压病2级,极高危:多年高血压病史:170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg 高血压性心脏病:心脏向左扩大 高血压肾损害:尿少,颜面及两下肢浮肿,尿蛋白(++)Cr:113umol/L Cr:113umol/L 2风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全:心脏扩大及杂音 心房纤颤:脉搏短绌 肺动脉高压 右心功能不全:呼吸困难下肢水肿

p****y 我爱企鹅

诊断明确,仍需完善相关检查支持诊断。尿蛋白(++),行24小时尿蛋白定量明确;BUN:7.0mmol/L,高于正常,但患者年龄>60,不排除有可能BUN偏高,但患者又有高血压史,故需要和肾功能相关检查相结合分析;直接做胸部CT。

存******康 新手达人

高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);www.azyy999.com右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心律>脉率

x****9 新手达人

诊断:1、高血压性心脏病 全心扩大 急性左心衰 心房纤颤 心功能4级 肺部感染 2、高血压性心脏病肾病 慢性肾功能衰竭 3、高血压 3级 极高危组

黄宝纯 儿科综合医师

考虑风心可能性大,高心一般很少有杂音,患者有低热,可查ESR,ASO,C-反应蛋白,心脏彩超可确诊。

x****2 新手达人

考虑全心衰,并肾功能不全!

c****3 我爱企鹅

该病诊断明确,高心病,全心衰,肺部感染,支持楼主得诊断及治疗原则