渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。
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更新时间：2014-06-04 14:55
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【病案介绍】
主诉
【概述】
近年来，随着治疗理念的进步和多学科协作组（MDT）的开展，以及化疗新药的应用，喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下，应最大限度保留患者的喉功能，提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例，对喉咽癌的保喉治疗进行阐述，以供参考。
【病例简介】
患者男性，63岁，入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶，无咽痛、吞咽困难，无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示：右侧梨状窝肿物。活检病理示：中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健，无吸烟及饮酒史，无放射暴露史。
【治疗后随访】
2012年7月25日行纤维喉镜（见图2）和薄层喉部CT（见图4）检查：未见肿瘤残留。疗效评价：CR。
【讨论】
喉咽癌病变部位隐蔽，早期不容易发现，病变范围即使很小，也易发生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置毗邻，故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主，患者术后发音和吞咽功能受到较大影响，随着医学的发展和科学技术的进步，喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说，分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗，是20世纪末期以来的发展变化，以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】
目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分，经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1～T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和（或）侧壁者，可行部分下咽切除术；②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术；③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】
肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来，三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展，使得肿瘤局部获得高剂量，而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变，放疗有80%～90%的5年总生存率，治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差，需要以外科为主，辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】
喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗，反应率有所提高，化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案（喉全切除术加术后放疗）与诱导化疗方案（化疗敏感者追加放疗，化疗不敏感者接受传统治疗）进行随机对照。结果表明生存率无差异，但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高，但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限，生存率无明显差异。对晚期肿瘤，是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤，仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗，目前有两种选择：诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物（西妥昔单抗）并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR，理论上化疗敏感者放疗亦敏感，因此患者后续行同步放化疗，获得良好的保喉治疗效果，大大改善了患者生活质量。当然，个案治疗成功未必符合普遍规律，该病例带给我们很多启示，为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果，在治疗原发灶的前提下，患者的发音功能优于部分喉切除术患者，而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此，对于喉咽癌T3～T4，N2～N3病例，如果患者有强烈保喉意愿，对发音功能要求较高，我们认为可以对这部分患者行诱导化疗，根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究，多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者，每一位临床医师必须怀着高度的责任心，对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估，权衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。
查体
T：37.1℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：160/96mmHg
【概述】
近年来，随着治疗理念的进步和多学科协作组（MDT）的开展，以及化疗新药的应用，喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下，应最大限度保留患者的喉功能，提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例，对喉咽癌的保喉治疗进行阐述，以供参考。
【病例简介】
患者男性，63岁，入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶，无咽痛、吞咽困难，无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示：右侧梨状窝肿物。活检病理示：中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健，无吸烟及饮酒史，无放射暴露史。
【治疗后随访】
2012年7月25日行纤维喉镜（见图2）和薄层喉部CT（见图4）检查：未见肿瘤残留。疗效评价：CR。
【讨论】
喉咽癌病变部位隐蔽，早期不容易发现，病变范围即使很小，也易发生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置毗邻，故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主，患者术后发音和吞咽功能受到较大影响，随着医学的发展和科学技术的进步，喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说，分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗，是20世纪末期以来的发展变化，以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】
目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分，经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1～T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和（或）侧壁者，可行部分下咽切除术；②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术；③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】
肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来，三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展，使得肿瘤局部获得高剂量，而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变，放疗有80%～90%的5年总生存率，治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差，需要以外科为主，辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】
喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗，反应率有所提高，化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案（喉全切除术加术后放疗）与诱导化疗方案（化疗敏感者追加放疗，化疗不敏感者接受传统治疗）进行随机对照。结果表明生存率无差异，但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高，但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限，生存率无明显差异。对晚期肿瘤，是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤，仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗，目前有两种选择：诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物（西妥昔单抗）并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR，理论上化疗敏感者放疗亦敏感，因此患者后续行同步放化疗，获得良好的保喉治疗效果，大大改善了患者生活质量。当然，个案治疗成功未必符合普遍规律，该病例带给我们很多启示，为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果，在治疗原发灶的前提下，患者的发音功能优于部分喉切除术患者，而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此，对于喉咽癌T3～T4，N2～N3病例，如果患者有强烈保喉意愿，对发音功能要求较高，我们认为可以对这部分患者行诱导化疗，根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究，多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者，每一位临床医师必须怀着高度的责任心，对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估，权衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。
【诊治过程】
诊断依据
【概述】
近年来，随着治疗理念的进步和多学科协作组（MDT）的开展，以及化疗新药的应用，喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下，应最大限度保留患者的喉功能，提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例，对喉咽癌的保喉治疗进行阐述，以供参考。
【病例简介】
患者男性，63岁，入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶，无咽痛、吞咽困难，无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示：右侧梨状窝肿物。活检病理示：中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健，无吸烟及饮酒史，无放射暴露史。
【治疗后随访】
2012年7月25日行纤维喉镜（见图2）和薄层喉部CT（见图4）检查：未见肿瘤残留。疗效评价：CR。
【讨论】
喉咽癌病变部位隐蔽，早期不容易发现，病变范围即使很小，也易发生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置毗邻，故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主，患者术后发音和吞咽功能受到较大影响，随着医学的发展和科学技术的进步，喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说，分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗，是20世纪末期以来的发展变化，以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】
目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分，经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1～T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和（或）侧壁者，可行部分下咽切除术；②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术；③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】
肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来，三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展，使得肿瘤局部获得高剂量，而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变，放疗有80%～90%的5年总生存率，治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差，需要以外科为主，辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】
喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗，反应率有所提高，化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案（喉全切除术加术后放疗）与诱导化疗方案（化疗敏感者追加放疗，化疗不敏感者接受传统治疗）进行随机对照。结果表明生存率无差异，但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高，但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限，生存率无明显差异。对晚期肿瘤，是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤，仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗，目前有两种选择：诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物（西妥昔单抗）并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR，理论上化疗敏感者放疗亦敏感，因此患者后续行同步放化疗，获得良好的保喉治疗效果，大大改善了患者生活质量。当然，个案治疗成功未必符合普遍规律，该病例带给我们很多启示，为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果，在治疗原发灶的前提下，患者的发音功能优于部分喉切除术患者，而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此，对于喉咽癌T3～T4，N2～N3病例，如果患者有强烈保喉意愿，对发音功能要求较高，我们认为可以对这部分患者行诱导化疗，根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究，多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者，每一位临床医师必须怀着高度的责任心，对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估，权衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。
鉴别诊断
【概述】
近年来，随着治疗理念的进步和多学科协作组（MDT）的开展，以及化疗新药的应用，喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下，应最大限度保留患者的喉功能，提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例，对喉咽癌的保喉治疗进行阐述，以供参考。
【病例简介】
患者男性，63岁，入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶，无咽痛、吞咽困难，无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示：右侧梨状窝肿物。活检病理示：中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健，无吸烟及饮酒史，无放射暴露史。
【治疗后随访】
2012年7月25日行纤维喉镜（见图2）和薄层喉部CT（见图4）检查：未见肿瘤残留。疗效评价：CR。
【讨论】
喉咽癌病变部位隐蔽，早期不容易发现，病变范围即使很小，也易发生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置毗邻，故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主，患者术后发音和吞咽功能受到较大影响，随着医学的发展和科学技术的进步，喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说，分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗，是20世纪末期以来的发展变化，以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】
目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分，经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1～T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和（或）侧壁者，可行部分下咽切除术；②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术；③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】
肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来，三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展，使得肿瘤局部获得高剂量，而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变，放疗有80%～90%的5年总生存率，治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差，需要以外科为主，辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】
喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗，反应率有所提高，化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案（喉全切除术加术后放疗）与诱导化疗方案（化疗敏感者追加放疗，化疗不敏感者接受传统治疗）进行随机对照。结果表明生存率无差异，但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高，但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限，生存率无明显差异。对晚期肿瘤，是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤，仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗，目前有两种选择：诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物（西妥昔单抗）并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR，理论上化疗敏感者放疗亦敏感，因此患者后续行同步放化疗，获得良好的保喉治疗效果，大大改善了患者生活质量。当然，个案治疗成功未必符合普遍规律，该病例带给我们很多启示，为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果，在治疗原发灶的前提下，患者的发音功能优于部分喉切除术患者，而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此，对于喉咽癌T3～T4，N2～N3病例，如果患者有强烈保喉意愿，对发音功能要求较高，我们认为可以对这部分患者行诱导化疗，根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究，多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者，每一位临床医师必须怀着高度的责任心，对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估，权衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。
诊断结果
【概述】
近年来，随着治疗理念的进步和多学科协作组（MDT）的开展，以及化疗新药的应用，喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下，应最大限度保留患者的喉功能，提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例，对喉咽癌的保喉治疗进行阐述，以供参考。
【病例简介】
患者男性，63岁，入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶，无咽痛、吞咽困难，无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示：右侧梨状窝肿物。活检病理示：中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健，无吸烟及饮酒史，无放射暴露史。
【治疗后随访】
2012年7月25日行纤维喉镜（见图2）和薄层喉部CT（见图4）检查：未见肿瘤残留。疗效评价：CR。
【讨论】
喉咽癌病变部位隐蔽，早期不容易发现，病变范围即使很小，也易发生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置毗邻，故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主，患者术后发音和吞咽功能受到较大影响，随着医学的发展和科学技术的进步，喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说，分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗，是20世纪末期以来的发展变化，以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】
目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分，经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1～T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和（或）侧壁者，可行部分下咽切除术；②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术；③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】
肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来，三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展，使得肿瘤局部获得高剂量，而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变，放疗有80%～90%的5年总生存率，治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差，需要以外科为主，辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】
喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗，反应率有所提高，化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案（喉全切除术加术后放疗）与诱导化疗方案（化疗敏感者追加放疗，化疗不敏感者接受传统治疗）进行随机对照。结果表明生存率无差异，但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高，但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限，生存率无明显差异。对晚期肿瘤，是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤，仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗，目前有两种选择：诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物（西妥昔单抗）并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR，理论上化疗敏感者放疗亦敏感，因此患者后续行同步放化疗，获得良好的保喉治疗效果，大大改善了患者生活质量。当然，个案治疗成功未必符合普遍规律，该病例带给我们很多启示，为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果，在治疗原发灶的前提下，患者的发音功能优于部分喉切除术患者，而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此，对于喉咽癌T3～T4，N2～N3病例，如果患者有强烈保喉意愿，对发音功能要求较高，我们认为可以对这部分患者行诱导化疗，根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究，多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者，每一位临床医师必须怀着高度的责任心，对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估，权衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。
【其他】
【概述】
近年来，随着治疗理念的进步和多学科协作组（MDT）的开展，以及化疗新药的应用，喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下，应最大限度保留患者的喉功能，提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例，对喉咽癌的保喉治疗进行阐述，以供参考。
【病例简介】
患者男性，63岁，入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶，无咽痛、吞咽困难，无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示：右侧梨状窝肿物。活检病理示：中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健，无吸烟及饮酒史，无放射暴露史。
【治疗后随访】
2012年7月25日行纤维喉镜（见图2）和薄层喉部CT（见图4）检查：未见肿瘤残留。疗效评价：CR。
【讨论】
喉咽癌病变部位隐蔽，早期不容易发现，病变范围即使很小，也易发生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置毗邻，故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主，患者术后发音和吞咽功能受到较大影响，随着医学的发展和科学技术的进步，喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说，分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗，是20世纪末期以来的发展变化，以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】
目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分，经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1～T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和（或）侧壁者，可行部分下咽切除术；②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术；③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】
肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来，三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展，使得肿瘤局部获得高剂量，而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变，放疗有80%～90%的5年总生存率，治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差，需要以外科为主，辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】
喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗，反应率有所提高，化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案（喉全切除术加术后放疗）与诱导化疗方案（化疗敏感者追加放疗，化疗不敏感者接受传统治疗）进行随机对照。结果表明生存率无差异，但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高，但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限，生存率无明显差异。对晚期肿瘤，是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤，仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗，目前有两种选择：诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物（西妥昔单抗）并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR，理论上化疗敏感者放疗亦敏感，因此患者后续行同步放化疗，获得良好的保喉治疗效果，大大改善了患者生活质量。当然，个案治疗成功未必符合普遍规律，该病例带给我们很多启示，为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果，在治疗原发灶的前提下，患者的发音功能优于部分喉切除术患者，而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此，对于喉咽癌T3～T4，N2～N3病例，如果患者有强烈保喉意愿，对发音功能要求较高，我们认为可以对这部分患者行诱导化疗，根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究，多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者，每一位临床医师必须怀着高度的责任心，对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估，权衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。
病例来源：爱爱医
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全心功能不全 高血压性心脏病 心房纤颤 高血压2级（极高危险组）心功能ＩＶ级 二尖瓣相对关闭不全确实需要跟风湿性心脏病鉴别 冠心病和扩张性心肌病也尚需明确，提检心脏彩超及冠脉ＣＴ
考虑1.风心病 二尖瓣关闭不全 心房纤颤 右心功能不全 2.原发性高血压2级（极高危） 3.肺部感染
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
感觉应该有高血压肾病（尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L）。相关检查应做抗O抗体、pro-BNP，胸部CT、痰培养、心脏彩超、腹部彩超、血生化、电解质。
加压要建议先使用**减轻肺淤血，然后用噻嗪累降压。至于心脏，彩超检验有无其他病变
该病例诊断不足，感觉应该有高血压肾病（尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L）。相关检查应做抗O抗体、pro-BNP，胸部CT、痰培养、心脏彩超、腹部彩超、血生化、电解质。治疗原则合理
诊断：1.高血压心脏病 心脏扩大 心房纤颤 全心衰 心功能IV级(20年前有高血压病史，8年前开始出现阵发性心悸、气短等不适；半卧位，口唇轻度发绀，为左心衰表现，颈静脉充盈，肝肋下2.5cm可触及，肝劲静脉反流证阳性，双下肢明显水肿，此皆为右心衰的表现；查体：心界两次扩大，故考虑为全心衰。脉率小于心律，律不齐） 2.高血压2级 很高危组 高血压肾病（既往最高170/100,入院160/96,男性，61岁，尿常规示尿蛋白+++） 3.肺部感染(一月前感冒后有咳嗽，咯白色粘痰，入院体温偏高，肺部听诊见左肺可闻及细湿啰音) 治疗：降压、抗重构，抗感染，护心、护肾等对症支持治疗。 辅助检查：完善心脏、肾脏彩超，nt-BNP、肺部CT等。
患者症状主要表现为心衰，左心衰为主，既往有长期高血压病史，没有明确的缺血性胸痛症状，体检有高血压，肺部啰音，瓣膜杂音，房颤，水肿表现，尿蛋白2+，我首诊主要考虑1，瓣膜性心脏病 二尖瓣关闭不全（有没有狭窄不明确，体检没描述二尖瓣舒张期有没有杂音，彩超应该能明确） 心脏扩大 心律失常 房颤 心功能Ⅳ级。2，高血压病（极高危）。3，肺部感染。下一步需要明确的是：1，有没有缺血性心肌病和扩心病的存在（心电图和彩超可以初步判定）。2，瓣膜损害是否为风湿所致。3，高血压、尿蛋白、心衰之间的先后关系。治疗上：1，利尿剂，保持出入量负平衡。2，硝普钠的应用。阿司匹林、他汀、硝酸酯、ACEI或ARB应用、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂。3，抗感染。
1冠心病 缺血性心肌病 不能排除：有危险因素（年龄 高血压病史 吸烟史），有活动后胸闷超过1小时，随后又夜间憋气感，运动耐量下降等症状，根据患者以右心衰为主，需考虑右冠状动脉病变可能，随后出现心肌重塑，逐渐右心衰加重，并出现房颤，加重心衰可能，建议完善心脏彩超、BNP、动态心电图；2、肺栓塞可能，患者长期吸烟，并有房颤，右心房容易形成血栓，长期反复发生肺栓塞导致运动耐量降低可能，进一步行D-二聚体、血气分析、CT，必要时CTA。高血压性心脏病依据不足，患者为全心衰（右心衰为主），与之不相符。心脏杂音较柔和，无风湿热其他表现，风心病依据不足，心脏扩大瓣膜相对关闭不全也可导致杂音。所以，我会作如下诊断：1、冠心病 缺血性心肌病 全心扩大 房颤 全心衰 心功能3级；2、高血压病（2级 极高危）；3、肺部感染；4、肾功能不全：高血压性肾病？心肾综合征？鉴别诊断：1、肺栓塞；2、扩心病。
初步诊断：1.高血压病2级，极高危 高血压性心脏病 高血压肾损害 2风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房纤颤 肺动脉高压 右心功能不全 3 慢性肺栓塞？ 4肺部感染 诊断依据：1.高血压病2级，极高危：多年高血压病史：170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg 高血压性心脏病：心脏向左扩大 高血压肾损害：尿少，颜面及两下肢浮肿，尿蛋白(＋＋)Cr：113umol/L Cr：113umol/L 2风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全：心脏扩大及杂音 心房纤颤：脉搏短绌 肺动脉高压 右心功能不全：呼吸困难下肢水肿
诊断明确，仍需完善相关检查支持诊断。尿蛋白(＋＋)，行24小时尿蛋白定量明确；BUN：7.0mmol/L，高于正常，但患者年龄>60，不排除有可能BUN偏高，但患者又有高血压史，故需要和肾功能相关检查相结合分析；直接做胸部CT。
高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；www.azyy999.com右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心律>脉率
诊断：1、高血压性心脏病 全心扩大 急性左心衰 心房纤颤 心功能4级 肺部感染 2、高血压性心脏病肾病 慢性肾功能衰竭 3、高血压 3级 极高危组
考虑风心可能性大，高心一般很少有杂音，患者有低热，可查ESR,ASO,C-反应蛋白，心脏彩超可确诊。
考虑全心衰，并肾功能不全！
该病诊断明确，高心病，全心衰，肺部感染，支持楼主得诊断及治疗原则