主诉

【概述】 近年来，随着治疗理念的进步和多学科协作组（MDT）的开展，以及化疗新药的应用，喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下，应最大限度保留患者的喉功能，提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例，对喉咽癌的保喉治疗进行阐述，以供参考。
【病例简介】 患者男性，63岁，入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶，无咽痛、吞咽困难，无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示：右侧梨状窝肿物。活检病理示：中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健，无吸烟及饮酒史，无放射暴露史。
【治疗后随访】 2012年7月25日行纤维喉镜（见图2）和薄层喉部CT（见图4）检查：未见肿瘤残留。疗效评价：CR。
【讨论】 喉咽癌病变部位隐蔽，早期不容易发现，病变范围即使很小，也易发生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置毗邻，故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主，患者术后发音和吞咽功能受到较大影响，随着医学的发展和科学技术的进步，喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说，分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗，是20世纪末期以来的发展变化，以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】 目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分，经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1～T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和（或）侧壁者，可行部分下咽切除术；②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术；③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】 肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来，三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展，使得肿瘤局部获得高剂量，而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变，放疗有80%～90%的5年总生存率，治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差，需要以外科为主，辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】 喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗，反应率有所提高，化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案（喉全切除术加术后放疗）与诱导化疗方案（化疗敏感者追加放疗，化疗不敏感者接受传统治疗）进行随机对照。结果表明生存率无差异，但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高，但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限，生存率无明显差异。对晚期肿瘤，是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤，仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗，目前有两种选择：诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物（西妥昔单抗）并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR，理论上化疗敏感者放疗亦敏感，因此患者后续行同步放化疗，获得良好的保喉治疗效果，大大改善了患者生活质量。当然，个案治疗成功未必符合普遍规律，该病例带给我们很多启示，为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果，在治疗原发灶的前提下，患者的发音功能优于部分喉切除术患者，而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此，对于喉咽癌T3～T4，N2～N3病例，如果患者有强烈保喉意愿，对发音功能要求较高，我们认为可以对这部分患者行诱导化疗，根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究，多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者，每一位临床医师必须怀着高度的责任心，对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估，权衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。

【概述】 近年来，随着治疗理念的进步和多学科协作组（MDT）的开展，以及化疗新药的应用，喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下，应最大限度保留患者的喉功能，提高生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗,包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例，对喉咽癌的保喉治疗进行阐述，以供参考。
【病例简介】 患者男性，63岁，入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶，无咽痛、吞咽困难，无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示：右侧梨状窝肿物。活检病理示：中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健，无吸烟及饮酒史，无放射暴露史。
【治疗后随访】 2012年7月25日行纤维喉镜（见图2）和薄层喉部CT（见图4）检查：未见肿瘤残留。疗效评价：CR。
【讨论】 喉咽癌病变部位隐蔽，早期不容易发现，病变范围即使很小，也易发生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是预后较差的头颈部肿瘤之一。由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置毗邻，故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主，患者术后发音和吞咽功能受到较大影响，随着医学的发展和科学技术的进步，喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受,大大提高了喉咽癌患者的生存质量。喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说，分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗，是20世纪末期以来的发展变化，以保留喉功能为目的。
【手术保留喉功能策略】 目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常,手术时保留未受累部分，经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1～T2喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。我们认为以下3种情况也可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和（或）侧壁者，可行部分下咽切除术；②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术；③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。
【放疗保留喉功能策略】 肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来，三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展，使得肿瘤局部获得高剂量，而周围正常组织受到的照射量较小。对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变，放疗有80%～90%的5年总生存率，治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差，需要以外科为主，辅助以放疗。
【同步放化疗保留喉功能策略】 喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗，反应率有所提高，化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。第一代喉保留试验将传统治疗方案（喉全切除术加术后放疗）与诱导化疗方案（化疗敏感者追加放疗，化疗不敏感者接受传统治疗）进行随机对照。结果表明生存率无差异，但诱导化疗组喉保留率近60%。第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高，但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限，生存率无明显差异。对晚期肿瘤，是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤，仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗，目前有两种选择：诱导化疗或同步放化疗。新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物（西妥昔单抗）并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。本患者经过TPFE3个疗程诱导化疗后达到CR，理论上化疗敏感者放疗亦敏感，因此患者后续行同步放化疗，获得良好的保喉治疗效果，大大改善了患者生活质量。当然，个案治疗成功未必符合普遍规律，该病例带给我们很多启示，为以后的临床工作提供了很好的思路。近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果，在治疗原发灶的前提下，患者的发音功能优于部分喉切除术患者，而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此，对于喉咽癌T3～T4，N2～N3病例，如果患者有强烈保喉意愿，对发音功能要求较高，我们认为可以对这部分患者行诱导化疗，根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案经过大量的临床研究，多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者，每一位临床医师必须怀着高度的责任心，对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估，权衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。