主诉

　　患者男性，20岁，主因“心悸、怕热、消瘦8年”于2011年10月11日入院。

现病史

：8年前患者无明显诱因出现心律加快，达120次/分，伴烦躁、怕热、多汗、好动，无发热，在当地医院查体发现颈部肿大，甲状腺功能异常(具体不详)，诊断为“甲状腺功能亢进症”，给予“甲巯咪唑片15mg口服日一次”治疗。患者服药不规律，症状逐步加重。6年前，患者到浙江省人民医院就诊，给予“甲巯咪唑10mg日二次”治疗，症状消失、甲功正常后逐步减量，治疗持续约18个月后停药。4年前，患者病情再次复发，再次进行两次正规疗程治疗，每次持续1.5~2年，但停药半年后即复发，心悸、乏力等症状逐步加重，轻度活动即出现呼吸困难。1个月前，患者至新昌县人民医院就诊，甲功示：TSH0.00mIU/ml，FT33.80pg/ml，血生化：谷丙转氨酶231U/L，谷草转氨酶191U/L，碱性磷酸酶193U/L，血钾2.69mmol/L，给予补钾对症治疗后血钾恢复正常，今为进一步诊治以“甲状腺功能亢进症”收入我院。　　

既往史

：13岁时患“脑炎”，15岁时行阑尾切除手术。外公患有糖尿病及高血压，否认家族其他遗传病及传染病史。

查体

T：36.4℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg
体重65kg，身高180cm，BMI20.1kg/m2。发育正常，营养中等，面容正常，神清语楚。皮肤略潮湿，双侧眼球略突出，眼睑无水肿，瞬目减少，眼裂略增宽，上眼睑下落时上睑迟落，向上看时无额纹，辐辏不良，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。气管居中，甲状腺Ⅲ度肿大，质中，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。肺、腹未见明确异常，心前区无隆起及凹陷，心相对浊音界正常，心律100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二头肌、肱三头肌、双侧膝反射、跟腱反射稍亢进，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。

辅助检查

血常规：WBC7.76×109/L，N53.1%，RBC5.5×1012/L，凝血酶原活动度102%，活化部分凝血活酶时间37.2s，凝血酶原时间12.9s，血碱性磷酸酶228U/L，肌酸激酶947U/L，血钾4.11mmol/L，谷丙转氨酶14U/L，肌酐47.0μmol/L。甲功：TSH0.01μIU/ml(0.55~4.78μIU/ml)，T32.8ng/ml(0.61~1.81ng/ml)，T412μg/dl(4.5~10.9μg/dl)，FT35.1pg/ml(2.3~4.2pg/ml)，FT42.7ng/dl(0.89~1.76ng/dl)，aTG>500U/ml(0.0~60.0U/ml)，aTPO>1300.0U/ml(0.0~60.0U/ml)，TRAb未检查。心电图提示窦性心动过速。吸碘率：3小时33%，24小时最高69%。甲状腺核素显像：双侧摄锝率明显增高。超声示：双侧甲状腺体积明显增大，左叶4.4cm×3.9cm，右叶4.5cm×4.0cm，实质回声不均，可见“火海征”；心脏超声未见异常。CT示：两侧甲状腺明显增大，大小约4cm×5cm，密度减低，气管受压明显。

诊断结果

：　　1.甲状腺功能亢进症慢性淋巴细胞性甲状腺炎　　2.甲亢性突眼1级

【诊疗经过】 眼科会诊：突眼度右侧16mm，左侧19mm，“甲亢性突眼”诊断成立。
【入院后治疗】 ：该患者既往采用抗甲状腺药物治疗，但多次复发，且甲状腺对周围组织有明显压迫，结合家属的要求以及多方讨论，决定手术治疗。术前给予低碘、高热量饮食，甲巯咪唑10mg日三次口服，醋酸**20mg日二次口服。2011年11月9日开始给予患者复方碘溶液3滴日三次口服。2011年11月23日，患者体温36.7℃，呼吸22次/分，脉搏72次/分，血压120/80mmHg。生命体征平稳，触诊甲状腺质地硬，心、肺、腹查体未见异常。复查甲功：TSH0.02μIU/ml，FT34.4pg/ml，FT42.0ng/dl。8时30分，患者在全麻下行双侧甲状腺次全切除术。术中见双侧甲状腺弥漫性增大，右侧10cm×6cm，左侧12cm×7cm，质中。将双侧甲状腺下极及峡部肿物切除。术中冰冻病理报告：符合弥漫性毒性甲状腺肿。术中彻底止血，甲状腺周围放置负压引流管后逐层关闭切口，术中出血约1000ml，输血600ml。　　2011年11月23日16时，患者引流管内约350ml血性渗出液，切口周围有血性渗出，患者自觉憋气明显。行手术探查止血，出血约800ml，输血1200ml。术后转入ICU，呼吸机辅助呼吸，并给予扩容，头胞哌酮舒巴坦、甲硝唑抗炎，止血凝酶、酚磺乙胺止血，奥美拉唑预防应激性溃疡，静脉营养支持治疗。2011年11月28日，患者查TSH5.16μIU/ml，FT32.8pg/ml，FT41.1ng/dl。患者术后凝血功能差，创面持续渗血，经特级护理、甲级心电监护、呼吸机辅助呼吸、止血、化痰、抗感染等对症综合治疗，多次尝试停呼吸机。2011年12月2日拔除气管插管后切口处渗血较多、呼吸困难，再次行气管插管，呼吸机辅助呼吸，输血、扩容治疗。2012年12月6日，查凝血酶原活动度66%，凝血酶原时间测定16.0s，血WBC12.67×109/L，N78.5%，Hb112.0g/l，PLT462×109/L。患者情况好转，再次予以脱机拔管，拔管后患者声音嘶哑，喉镜检查可见右侧声带麻痹，考虑为反复插管、切口处渗血较多，血肿压迫喉返神经水肿所致，予以营养神经、抗感染、营养支持治疗。2011年12月10日，患者创面再次渗血，给予止血、伤口加压等处理后病情逐渐稳定，伤口无明显渗血、渗液，转回普通病房。2011年12月12日，患者因伤口渗血再次转入ICU，再次气管插管，加压包扎。2011年12月18日渗出减少，转回普通病房。2011年12月27日好转出院。　　2012年2月14日，患者心悸、怕热、乏力等症状基本消失，体重68kg，甲功：TSH0.01μIU/ml，FT35.6pg/ml，FT43.28ng/dl。甲亢再次复发，给予放射碘131治疗(5.5毫居里)。2012年5月17日甲功：TSH0.86μIU/ml，FT33.2pg/ml，FT41.5ng/dl。2012年9月10日甲功：TSH0.02μIU/ml，FT35.2pg/ml，FT43.6ng/dl。吸碘率：24小时56%。甲亢再次复发。2012年9月13日，再次给予6.5毫居里放射碘治疗。2013年2月20日，患者一般情况好，无心悸、怕热症状，体重71.5kg。复查甲功：TSH2.03μIU/ml，FT33.8pg/ml，FT41.33ng/dl。
【讨论】 一：针对患者甲状腺较大、对气管压迫明显、口服药物治疗多次复发且伴有突眼等情况，治疗方案如何选择?　　1.口服抗甲状腺药物口服抗甲状腺药物适用于以下患者：病情较轻，甲状腺轻度肿大的患者;青少年及儿童患者;行甲状腺次全切除术后复发的甲亢患者;甲亢伴有严重突眼者;甲亢伴有心脏病、血液系统疾病者;患有甲亢的妊娠妇女。有下列情况者应考虑采用其他治疗方案：①甲状腺肿大程度较重者;②毒性结节性甲状腺肿及毒性甲状腺腺瘤患者;③末梢白细胞持续低于3.0×109/L，中性白细胞分类小于50%者;④对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者;⑤甲状腺压迫附近器官和胸骨后甲状腺肿者;⑥就医条件差，不能定期复诊者。　　2.放射性131碘放射性131碘的疗效肯定，并发症少，一次治愈率约为50%~80%，总有效率达95%以上，复发率仅为1%~4%，无效率约2%~4%，效益成本比高。而且，放射性131碘治疗不影响生育，不增加恶性病变的发生率，不会发生辐射所致的遗传效应等。因此，对抗甲状腺药物过敏、疗效差或治疗后多次复发的青少年和儿童Graves甲亢患者可采用131碘治疗。妊娠和哺乳期患者是放射性131碘治疗的绝对禁忌证。　　3.手术治疗手术治疗的指征包括：甲状腺压迫气管、食管或喉返神经，胸骨后甲状腺肿，甲状腺巨大，继发性甲亢，恶变;手术的禁忌证包括：症状较轻的青少年患者，有重要脏器功能不全面不能耐受手术的年老体弱患者;手术的主要并发症包括出血，喉返神经、喉上神经损伤，甲状旁腺误伤、误切，甲亢危象，腺体切除过多致甲状腺功能减退等。鉴于该患者甲亢病史8年，口服药物治疗后甲亢多次复发，甲状腺大且对气管形成压迫，综合分析后选择手术治疗。　　
二：如何预防患者术后出血?　　患者术后出血与下列因素有关：①甲状腺血供丰富、甲状腺巨大，术后创面大、止血困难;②甲亢对血小板、凝血系统具有影响，使凝血功能下降，术后大量输血进一步影响了凝血功能;③术前准备不够充分。为了预防术后出血，术前应进行充分的药物准备(复方碘化钾复方碘化钠溶液3滴日三次，逐日加1滴，持续2~3周，同时应用抗甲状腺药物及**)。术前准备充足的标准为：①甲状腺功能正常；②基础代谢0%~20%；③心律